Вы здесь

Болезни пародонта. Определение. Классификация

БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Собирательным термином «болезни пародонта» называют заболевания, при которых поражается комплекс околозубных тканей, обозначаемый пародонтом (от греч. para — около, odontos — зуб). Пародонт—анатомическое образование, включающее десну, костную ткань альвеолы и периодонт. Их объединяет общность строения и функции.

Впервые мысль о поражении всех околозубных тканей при патологии высказал в 1905 г. Н. Н. Несмеянов и ввел для их обозначения термин «амфодонтный орган». Позднее был предложен термин «пародонт», который нашел наибольшее признание как в нашей стране, так и за рубежом. При болезнях пародонта может быть поражена только одна составная часть пародонта (например, десна), чаще же патологическим изменениям подвергают все составляющие его элементы. Необходимо охарактеризовать все образования, составляющие пародонт.

Десной называют слизистую оболочку, покрывающую альвеолярную часть челюсти. Различают межзубную и альвеолярную десну. Межзубной называют участок десны между соседними зубами. Она состоит из губощечных и язычных сосочков, составляющих в целом межзубной сосочек. В альвеолярной десне различают маргинальную часть — участок десны, прилегающий к шейке зуба, и альвеолярную десну, распространяющуюся до переходной складки с вестибулярной поверхности и до слизистой оболочки твердого неба или дна полости рта с оральной поверхности.

Десна состоит из многослойного плоского эпителия и собственно слизистой оболочки. В эпителии десны, кроме базаль-ного и шиловидного слоев клеток, появляется зернистый слой, содержащий зерна кератогиалина. Ороговение десны в нормальных условиях рассматривается как защитная реакция на Разнообразные раздражения (механические, термические и ДР·)· Установлено, что клетки базального слоя эпителия богаты рибонуклеиновой кислотой (РНК), количество которой Уменьшается в направлении к зернистому слою. В клетках эпителия гликоген не содержится или обнаруживается лишь в виде следов.

Собственно слизистая оболочка состоит из основного (межклеточного) вещества, клеточных элементов и волокнистых структур. Основу межклеточного вещества составляют сложные белково-полисахаридные комплексы — гиалуроновая кислота, хондроитин-серная кислота, гепарин и др. В поддержании барьерной функции соединительной ткани десны большое значение принадлежит субстрат-ферментной системе. Ее составляет гиалуроновая кислота— гиалуронидаза. Велика также роль клеточных элементов (фагоцитоз, синтез антител и др.). Среди клеток преобладают фибробласты, строящие коллаген, и гистиоциты (макрофаги). Имеются также тучные и плазматические клетки. Волокнистые структуры представлены колла-геновыми, аргирофильными и эластическими волокнами. Коллагеновые волокна десны вокруг шейки зуба образуют круговую связку. Аргирофильные волокна расположены в виде сети в собственно слизистой оболочке и образуют подэпителиальную мембрану.

Периодонт — плотная соединительная ткань, выполняющая пространство между цементом корня и альвеолой. Основу периодонта составляют пучки коллагеновых волокон, между которыми располагается рыхлая соединительная ткань с проходящими в ней кровеносными сосудами и нервами. В периодон-те, кроме клеток соединительной ткани, имеются остеобласты, цементобласты, обнаруживаются эпителиальные остатки.

Костная ткань альвеолярных отростков челюстей состоит из компактного и губчатого веществ. Костномозговые полости различных размеров заполнены жировым костным мозгом. Основу костной ткани составляет белок — коллаген, имеющий некоторые особенности (содержит много оксипролина, фосфосерина и др.). Гликопротеиды представлены преимущественно хондроитин-сульфатом и в меньшей степени гиалуроновой кислотой и кератин-сульфатом. Особенностью костного матрикса является высокое содержание лимонной кислоты, необходимой для минерализации, а также ферментов — щелочной и кислой фосфатаз, участвующих в образовании костной ткани. Все элементы, составляющие пародонт, находятся в тесной анатомо-функциональной связи. Поэтому нарушение нормального состояния одного из них влечет за собой изменения во всех остальных.

По рекомендации ВОЗ (1978) в название некоторых физиологических и патологических образований в пародонте внесены следующие изменения. Так, вместо физиологического десневого кармана введен термин «десневой желобок (щель)». Различают анатомический десневой желобок — неглубокую бороздку между поверхностью зуба и прилегающей десной. Обнаружить этот желобок можно только при гистологическом исследовании. Клиническим десневым желобком обозначают щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающей слегка воспаленной десной. Клинический десневой желобок можно обнаружить при легком зондировании. В десневом желобке в норме содержится десневая жидкость, имеющая сложный состав. В ней обнаружены ферменты (фосфатазы, лизоцим, гидролазы, протеазы и др.), электролиты, а также клетки. Активность некоторых ферментов десневой жидкости превышает активность таковых в сыворотке крови в 5—10 раз. Особенностями строения эпителия, выстилающего десневой желобок, являются быстрая обновляе-мость клеток и отсутствие выростов подлежащей соединительной ткани. Десневая жидкость выполняет барьерную функцию для тканей пародонта. Ее количественный и качественный состав подвержен значительным изменениям под действием травмы, воспаления и других факторов. Отмечена прямая корреля-дия между количеством десневой жидкости и интенсивностью воспаления пародонта.

При патологических процессах в пародонте десневой желобок превращается в карман. Различают карманы гистологические, которые клиническими методами не определяются, а представляют собой патологически измененный десневой желобок. Клиническими карманами (вместо устаревших определений «патологические десневые» или «патологические зубодесневые») принято называть такое состояние пародонта, когда при зондировании десневого желобка зонд погружается в него на глубину, превышающую 3 мм. Клинический карман называют десневым, если он не сопровождается разрушением периодонта и костной ткани, т. е. не распространяется ниже уровня десны. Пародонтальным называют такой клинический карман, при котором частично разрушены все ткани, составляющие пародонт. В свою очередь пародонтальный карман подразделяют на в некостный (без деструкции кости лунки зуба) и костный (при ее выраженном разрушении).



Заболевание пародонта является одной из наиболее сложных проблем стоматологии. Это определяется значительной распространеностью гингивита, пародонтита и пародонтоза. По Данным ВОЗ, различные болезни пародонта поражают половину детского и почти все взрослое население земного шара. Они сопровождаются выраженными морфофункциональными нарушениями зубочелюстной системы. В возрасте старше 40— 50 лет 80% удалений зубов производится по поводу болезней пародонта [Alexander, 1970]. Важно отметить, что заболевания пародонта, особенно в выраженной стадии, оказывают неблагоприятное влияние на весь организм, вызывая изменение его Реактивности, вследствие сенсибилизации микроорганизмами  их токсинами. Пародонтальные карманы нередко являются очагами хронической инфекции, которые создают предрасположенность к ревматоидным, сердечно-сосудистым и другим общесоматическим заболеваниям. Неблагоприятные нарушения и в пищеварительной системе, развивающиеся в результате снижения жевательной функции зубов. В свою очередь клиническое течение и исход того или иного пародонтального заболевания в значительной степени зависят от общей реактивности организма. Таким образом, существует прямая связь и взаимозависимость между состоянием пародонта и организмом больного в целом, что объясняет важное общемедицинское значение заболеваний пародонта. Их своевременное лечение является профилактикой некоторых общесоматических заболеваний.

Воспаление десны, резорбция костной ткани межальвеолярных перегородок, расшатанность зубов и гноетечение из карманов известны давно. Первое научное описание этой болезни дано французским зубным врачом Fouchard, назвавшим ее «фальшивая цинга». В 1846 г. Toirac предложил термин «альвеолярное гноеистечение», или «альвеолярная пиорея». В дальнейшем в название заболевания пытались вложить этиологические признаки: пиорея от загрязнения — Schmutzpyorrhaea [Gottlieb, 1925] болезнь Ригга (автор считал причиной болезни зубной камень), дизергия пародонтальная и др. Следует отметить, что одни авторы (преимущественно европейской школы) производят название заболевания от термина «пародонт», другие (английская, американская школы)—от термина «периодонт».

В зависимости от характера происходящих изменений были предложены термины «периодонтоклазия», «периодоитолиз», «периодонтальная недостаточность», «хроническая периодонтальная болезнь» и др. В 20-х годах получили наибольшее распространение два термина, обусловленные признанием ведущего значения в основе болезни — воспаления или дистрофии: пародонтит и пародонтоз. Термин «пародонтоз» был введен впервые Weski по аналогии с дерматозом, психозом. В нашей стране большинством авторов признавалась первичной дистрофическая природа заболевания, а воспаление рассматривалось как наслоение, как вторичный процесс. Поэтому для обозначения патологии пародонта более широкое распространение получил именно термин «пародонтоз», а не «пародонтит». Однако частое обнаружение воспалительных изменений в тканях пародонта вызвало необходимость выделять две различные формы пародонтоза— дистрофическую (при отсутствии воспалительных изменений в десне) и воспалительно-дистрофическую, или дистрофически-воспалительную [И. О. Новик, Η. Ф. Данилевский и др.].

Ε. Е. Платонов предлагал использовать термин «пародонтоз» для определения дистрофического процесса в околозубных тканях, возникающего от различных причин (болезни крови, гиповитаминоз и др.). Одновременно с этим Ε. Е. Платонов

(1959) предлагал среди болезней пародонта (пародонтопатий) выделять заболевание воспалительного происхождения — гингивит, который развивается от различных местных и общих причин. Автор рассматривал следующие варианты гингивита, а именно: а) гингивит без образования патологического десневого кармана и каких-либо изменений костной ткани, альвеолярного отростка; б) гингивит с наличием патологического десневого кармана и изменением костной ткани; в) гингивит с изменением костной ткани, патологическим десневым карманом и расшатанностью зубов. Таким образом, Ε. Е. Платонов выделял гингивит без изменений в костной ткани лунки как исходную стадию воспаления десны. Для двух последующих стадий гингивита, по Ε. Е. Платонову, характерным было наличие патологических изменений во всех тканях пародонта, развившихся на основе воспаления. Эти обе стадии гингивита соответствуют определению «пародонтит».

Углубленное изучение патологии пародонта привело в настоящее время к пересмотру мнения о существовании единственной нозологической формы заболевания пародонта, обозначаемой пародонтозом.

Очевидно, что и в пародонте, как и в других органах и тканях организма человека, могут развиваться патологические изменения дистрофического, воспалительного или опухолевого характера. Поэтому было предложено восстановить ранее существовавшую классификацию болезней пародонта на основе общепатологических процессов, предложенную Weski в 1936 г., — пародонтит, пародонтоз и пародонтома. Этот принцип построения классификации был в свое время использован Международной организацией по изучению болезней пародонта (ARPA) и многими зарубежными и отечественными авторами.

Д. А. Энтин (1936), принимая во внимание наличие различных видов поражения пародонта, предложил собирательный термин «пародонтопатия» для обозначения многообразных клинических форм заболеваний краевого пародонта. Они могли быть обусловлены патологией питания, заболеваниями органов пищеварения и других по аналогии с «эндокринопатией», «гастропатией» и т. д. Эти понятия характеризуют неразрывность части и целого и указывают на сложность патогенетических связей многих заболеваний в том числе и болезней краевого пародонта. Термин «пародонтопатия» был использован в классификации ARPA, а также систематизации болезней пародонта по E. Е. Платонову и др. К сожалению, практические врачи без всяких к тому оснований отождествили термины «пародонтоз» и «пародонтопатия» и стали употреблять термин «пародонтопатия» в виде диагноза без каких-либо уточнений, несмотря на то что пародонтоз в большинстве классификаций является лишь одной из нозологических форм ряда болезней пародонта.

В отечественной стоматологии в определении болезней пародонта сложилось два направления. Некоторые ученые [Евдокимов А. И., 1939, 1967; Новик И. О., 1957, 1964; Старобинский И. M., 1956; Овруцкий Г. Д., 1967; Данилевский Η. Ф„ 1968] считают, что существует одна самостоятельная форма заболевания — пародонтоз, развивающийся вследствие нервно-сосудистых нарушений в альвеолярных отростках челюстей и представляющий собой таким образом проявление тканевой дистрофии. По мнению этих авторов, некоторые общие заболевания организма (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и др.), так же как и местные раздражающие факторы (аномалия прикуса и др.), лишь отягощают клиническое течение пародонтоза. Гингивит —самостоятельное воспалительное заболевание десны — расценивается ими как препарадонтозная стадия. Другая группа ученых [Энтин Д. А., 1936; Курляндский В. Ю 1956, 1977; Платонов Е. E., 1959, 1967; Лемецкая Т. И., 1973; Виноградова Т. Ф., 1978, и др.] считают, что наряду с пародонтозом возможны хотя и сходные, но самостоятельные заболевания краевого пародонта. Они могут развиваться вследствие травмы, авитаминоза, диабета, заболеваний крови и многих других факторов. На этом основании указанные авторы предлагают объединить их термином «болезни пародонта» (пародонтопатии).