Вы здесь

Болезни периодонта. Анатомо-физиологические особенности

БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА

Периодонт (periodontium) представляет собой соединительную ткань, расположенную в так называемой периодонтальной щели (rima periodontalis), т. е. в пространстве, ограниченном с одной стороны компактной пластинкой зубной ячейки, а с другой — цементом корня зуба (рис.77). На всем протяжении лунки зуба соединительная ткань периодонта (периодонтальная мембрана) находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие — с пульпой зуба, а у краев ячейки — с десной и надкостницей челюсти.

По данным E. М. Гофунга, ширина периодонтальной щели на нижней челюсти несколько меньше (0,15—0,22 мм), чем на верхней (0,2—0,25 мм). Ширина периодонтальной щели зубов человека различна в отдельных ее участках. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку и воронкообразные расширения у вершины межальвеолярной перегородки и в приверхушечной трети за счет микродвижений зуба в лунке. Хотя в среднем толщина периодонта и равняется 0,20—0,25 мм, однако эта величина может изменяться в связи с возрастом, развитием зуба, его функцией и, наконец, в результате патологического процесса. Как указывает И. Г. Лукомский, в зубе, сформированном, но еще не прорезавшемся, толщина периодонта в 2 раза меньше (0,05—0,1 мм), чем у нормально функционирующего зуба. При потере антагониста ширина периодонтальной щели уменьшается до 0,1—0,15 мм по сравнению с нормой за счет уменьшения мощности периодонта. В зрелом возрасте периодонтальная щель становится шире вследствие утолщения периодонта.

В связи с патологическим процессом может наблюдаться изменение толщины периодонта. При повышенной нагрузке на зуб происходят утолщение (гипертрофия) периодонта и изменение костной структуры лунки, что может привести к расширению периодонтальной щели. При гипертрофии цемента (гиперцементоз) также могут изменяться контуры и величина периодонтальной щели. .Следствием воспалительного процесса может быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня.

Периодонтальная мембрана, или собственно периодонт, образована соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество; в нем находятся фиброзные коллагеновые волокна и прослойки рыхлой соединительной ткани, пронизанные кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. В области верхушки корня меньше фиброзной ткани, но больше рыхлой соединительной ткани. В периодонте имеется небольшое количество тонких аргирофильных волокон. Коллагеновые волокна образованы из полипептидных молекул, чем и обусловлена поперечная исчерченность шарпеевских коллагеновых фибрилл под электронным микроскопом.

Фиброзные волокна слагаются в толстые пучки, достигающие 5—10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки периодонта одним концом внедряются в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры, другим — в костную ткань альвеолы, осуществляя таким образом тесную связь периодонта с окружающими тканями (рис.78). У альвеолярной стенки коллагеновые пучки более грубые, чем у цемента корня, где они образуют нежную сеть. В коллагеновых волокнах определяются щелочная и кислая фосфатазы, а также значительные количества кислых мукополисахаридов.

Расположены пучки фиброзных волокон в разных направлениях таким образом, что плотно фиксируют зуб в зубной ячейке. Они в основном тянутся в косом направлении так, что зуб как бы висит в альвеоле (рис.79).

Места вхождения фиброзных пучков в кость лунки находятся выше места их вхождения в цемент корня. В области шейки эти волокна принимают почти горизонтальное направление и, сплетаясь с пучками волокон, идущими от вершины альвеолярной перегородки и десны, образуют круговую связку (Hg. circulare dentis), охватывающую шейку зуба в виде кольца. По данным Е. И. Гаврилова, функциональная ориентировка волокон периодонта, как и трабекул губчатой кости челюсти, начинается до включения их функцию во время прорезывания зуба.

В верхушечной части корня, как и в пришеечном отделе периодонта, некоторое количество фиброзных пучков идет в радиальном направлении, что препятствует боковым движениям зуба и ограничивает их. Вертикальное расположение коллагеновых волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятствует выдвижению зуба из лунки.

В соединительнотканных прослойках периодонта содержится очень мало эластических волокон, что приближает их по строению к сухожилиям. Это способствует хорошей фиксации зуба в лунке. В то же время перекрестное расположение фиброзных волокон не препятствует незначительному перемещению зуба по отношению к соседним зубам, что подтверждается образованием фасеток на контактных поверхностях зубов у пожилых людей. В периодонте зубов, лишенных антагонистов, определяется меньшее количество фиброзных пучков и более косое или даже продольное их расположение. Число эластических волокон в периодонте различных групп зубов неодинаково (меньше их у премоляров и моляров). Эластических волокон больше в краевых отделах периодонта и меньше у верхушки. Рядом авторов описаны и окситалановые волокна, выполняющие пластическую функцию и образующие окситаланово-сосудистые структуры.



Между соединительнотканными волокнами в периодонте находятся клеточные элементы — фибробласты с овальным ядром и светлой цитоплазмой, а в рыхлой соединительной ткани— тучные клетки и гистиоциты (блуждающие клетки) с более ярко окрашенным ядром небольшого размера и зернистой цитоплазмой. Вблизи наружных стенок сосудов и капилляров периодонта обнаруживаются периваскулярные адвентициальные гистиоциты. Тучные клетки, развивающиеся из лейкоцитов и плазматических клеток, обладают секреторной способностью, продуцируют гепарин и гистамин. В участках периодонта, прилегающих к цементу корня, находятся цементобласты—клетки, обладающие пластической функцией в построении вторичного (клеточного) цемента, а в участках, прилегающих к альвеоле, располагаются остеобласты — строители костной ткани альвеолы. Кроме указанных клеток соединительнотканного происхождения, ближе к цементу располагаются эпителиальные образования — так называемые эпителиальные остатки (relictum epitheliale). Распространено мнение, что эти эпителиальные элементы являются остатками зубообразовательного эпителия, который сохраняется в периодонте зубов на протяжении всей жизни. Отечественными авторами доказана неоднородность происхождения этих гнезд эпителиальных клеток: в околоверхушечной части корня зуба они являются остатками околокорневого эпителиального влагалища, а в области шейки зуба — остатками зубной пластинки [Стецула В. И., 1958]. Важность вопроса заключается в том, что эпителий этих гнезд при определенных условиях может привести к появлению как доброкачественных (кистогранулемы, кисты), так и злокачественных (раковых) новообразований.

Сосудистая сеть периодонта очень хорошо развита. Кровоснабжение верхушечной его части осуществляется 7—8 продольно расположенными зубными веточками (гг. dentales), отходящими от главных артериальных стволов (a. alvealaris superior, posterior et anterior) на верхней челюсти и a. alveolaris inferior на нижней челюсти. Эти веточки разветвляются, соединяются тонкими анастомозами и образут густую сеть, окружающую со всех сторон корень зуба. Кровоснабжение средней и пришеечной частей периодонта совершается посредством межальвеолярных артериальных ветвей (rr. interalveolares), проникающих вместе с венами в периодонт через многочисленные стволики в стенках альвеолы. Межальвеолярные сосудистые отверстия, проникающие в периодонт, анастомозируют с зубными веточками. В пришеечной части периодонта расположение сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой связки образуется капиллярными петлями, располагающимися в виде клубочков (А. Б. Изачек). Сосудистые клубочки периодонта представляют артериовенозные анастомозы, состоящие из эпителиоидных клеток и скопления капилляров. Часть мельчайших капилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Как предполагают, до включения в функцию они не подвергаются склерозированию при патологическом процессе, что имеет значение для регенерации тканей периодонта. Таким образом, главную роль в кровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие из межальвеолярных перегородок. Меньшее значение имеют ответвления от сосудов, проникающих в пульпу, и сосудов десны и их анастомозы.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное (ближе к лунке) сплетение составляется более крупными продольно расположенными кровеносными сосудами, среднее — из сосудов меньшего калибра. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение. Отмечается тесная взаимосвязь сосудов периодонта с нервными структурами его и сосудами пульпы, что, по мнению А. И. Рыбакова, обусловливает влияние этих заболеваний друг на друга.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, подобно кровеносным сосудам. От лакунарных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков, располагающихся более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны. Лимфа оттекает из сосудов пульпы и периодонта через лимфатические сосуды, проходящие в толщу кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами надкостницы челюсти и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхностей тела челюсти образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие сосуды этой сети вливаются в подбородочные, подчелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация периодонта осуществляется, как и кровоснабжение, двояким путем. В области верхушечной трети корня мякотные нервные волокна проникают в периодонт и внедряются как в пучки фиброзных волокон, так и в прослойки рыхлой соединительной ткани. Часть этих волокон тянется в виде продольных пучков вдоль периодонтальной щели. В средней и пришеечной третях периодонта иннервация осуществляется нервными волокнами, которые проникают из костных стенок альвеолы. На всем протяжении периодонта (от круговой связки до верхушки корня зуба) рассеяно большое количество свободных чувствительных нервных окончаний, разнообразных по своей структуре. Однако большее количество таких окончаний определяется в околоверхушечной части периодонта и значительно меньшее —в пучках у круговой связки зуба.

Л. И. Фалин (1963) указывает на наличие двух типов морфологически различных свободных чувствительных нервных окончаний: 1) в виде древовидно ветвящихся кустиков; 2) в форме одиночных и двойных клубочков. Обнаружены также концевые нервные структуры в виде усиков, петелек, бляшек, палочек и колб. Терминальные веточки кустиковых нервных окончаний большей частью ориентированы по ходу пучков фиброзных волокон периодонта, а клубочковые нервные окончания расположены в прослойках рыхлой соединительной ткани, поперек и между пучками коллагеновых волокон. Терминальные веточки кустиковых нервных окончаний, находящиеся в тесной связи с пучками фиброзных волокон, расцениваются в последнее время как механорецепторы, при помощи которых рефлекторно регулируется сила жевательного давления на зуб. Кустиковые нервные окончания периодонта в свою очередь считают «начальным звеном этого рефлекторного пути» [Фалин Л. И., 1963]. Клубочковым нервным окончаниям приписывается способность воспринимать тактильные раздражения (сенсорная функция).

При гистохимическом исследовании установлено, что распределение мукополисахаридов в верхушечном участке периодонта неодинаково. Содержание нейтральных мукополисахаридов по сравнению с кислыми повышено [Соловьев В. А., 1970]. В периодонте они обнаруживаются в клетках, аморфном веществе, волокнистых структурах и стенках сосудов. Кислые мукополисахариды обнаруживаются в аморфном веществе периодонта и в стенках сосудов. В соединительной ткани периодонта рибонуклеопротеиды локализуются в цитоплазме фибробластов, гистиоцитов, цементо- и остеобластах и эндотелии сосудов.

Функции периодонта. Они разнообразны: 1) опорно-удерживающая; 2) распределяющая давление; 3) пластическая;. 4) трофическая и т. д. Основная функция опорно-удерживающая. Зуб укрепляется в лунке с помощью волокон периодонта, которые выполняют функцию связочного аппарата. Действительно, волокна периодонта расположены таким образом, что они удерживают зуб в различных направлениях. Это дало основание некоторым авторам называть периодонт «зубной связкой», с чем нельзя согласиться, так как функции периодонта более многогранны и не сводятся лишь к фиксации зуба в альвеоле. Не менее важной функцией периодонта является способность распределять и регулировать давление, испытываемое зубом в момент смыкания зубов и разжевывания пищи. Выполнению этой функции способствует менее плотное расположение фиброзных волокон и значительное количество рыхлой соединительной ткани в верхушечном отделе периодонта.

И. Г. Лукомский (1936) указывает, что периодонт содержит 60% тканевой жидкости, не считая большого количества лимфы и крови, имеющихся в его сосудах. По мнению этого автора, при надавливании на зуб жидкость воспринимает давление и распространяет его по всей периодонтальной щели, по всей луночке. Сила жевательного давления на зуб регулируется механорецепторами — терминальными веточками кустиковых нервных окончаний, заложенных в периодонте [Фалин Л. И. 1963]. Наличие многочисленных нервных окончаний дало основание А. И. Рыбакову (1970) выделить и рефлексогенную функцию периодонта. Рецепторы подают сигналы, в частности на жевательную мускулатуру. Этим и регулируется сила жевательного давления на зубы. По-видимому, в процессе погашения давления играют роль и изменение жидкой среды периодонта и волокнистые структуры.

Пластическая функция периодонта осуществляется имеющимися в нем клеточными элементами. Цементобласты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты— в образовании кости. Таким образом, утраченные в ходе физиологических или патологических процессов ткани постоянно воспроизводятся. Значительно развитая сеть сосудов и нервов периодонта обусловливает трофическую функцию — питание цемента зуба и компактной пластинки альвеолы. Пластическая и трофическая функция периодонта обусловили и другое его название— «надкостница зуба».

Кроме перечисленных функций, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов, а также выполняет сенсорную функцию. Периодонт осуществляет барьерную функцию благодаря своеобразию анатомического строения и характерной устойчивости к неблагоприятным воздействиям внешней среды (жевательное давление, превышающее нормальные границы, бактериальный фактор и т. д.). Таким образом, функции периодонта разнообразны и значительны. Их сохранение имеет значение не только для прилежащих к нему тканей, но и организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонтит) в сенсибилизации организма.

Эмбриогенез, анатомию и функцию периодонта невозможно рассматривать изолированно. Он тесно связан с окружающими зуб тканями — альвеолой, десной, круговой связкой и самим зубом. Особенно отчетливо выявляется взаимная связь окружающих зуб тканей при развитии патологического процесса, когда изменения, первоначально возникающие в какой-либо одной ткани (например, периодонте), в большей или меньшей степени поражают и другие ткани. Это дало основание весь комплекс указанных анатомических образований объединить общим термином «параденциум» (paradentium), или «пародонт». Η. Н. Несмеянов (1902) предложил термин «амфодонтит» (amphodontit, от греч. amphi — вокруг, с обеих сторон) для обозначения заболеваний, поражающих этот комплекс, всю систему окружающих зуб тканей. Производными от этого слова являются термины «амфодонт» и «амфодонтоз», получившие распространение в СССР в период с 1950 по 1960 г. Таким образом, термины «параденциум», «пародонт» и «амфодонт» равнозначны и дают представление о всей системе тканей, включая и сам зуб. Определяя этот комплекс околозубных тканей как «зубной орган» или «опорный аппарат зуба», авторы стремятся подчеркнуть их функциональное и морфологическое единство.

Периодонт является лишь одним из элементов этой системы. Заболевание периодонта воспалительного характера называется периодонтитом (periodontitis).