Вы здесь

Диагностика стоматологических заболеваний, развившихся в связи с заболеваниями внутренних органов и систем организма

Диагностика стоматологических заболеваний, развившихся в связи с заболеваниями внутренних органов и систем организма. Заболевания слизистой оболочки рта нередко возникают на фоне болезней желудочно-кишечного тракта. Это вполне закономерно, так как в эмбриогенезе формирование пищеварительной системы начинается с ротовой полости. Поэтому при системном заболевании первые симптомы проявляются на том участке, который первым сформировался в эмбриональном периоде.

Чаще всего симптомы в полости рта появляются при поражениях толстого кишечника. Колиты, язвенные изменения стенки толстого кишечника, полипы, новообразования часто сопровождаются развитием в полости рта гингивита и афтоподобных изменений. Подобную закономерность можно проследить и в эксперименте. Раздражение толстого кишечника у собак сопровождается появлением в полости рта изменений слизистой оболочки. Передача раздражения через парасимпатическую систему характеризуется усиленным выделением в ротовой полости ацетилхолина. Поэтому применение холинолитических веществ при этих патологических изменениях в полости рта весьма эффективно.

При раздражении желудка и тонкого кишечника в полости рта появляются трофические язвы. Заболевания печени, воспроизведенные в экспериментах на животных, сопровождаются появлением на слизистой оболочке полости рта очагов десквамации, развитием атрофических изменений вкусовых сосочков и возникновением мелких афт.



Поражение поджелудочной железы приводит к развитию множественного кариеса зубов и пародонтоза. Поэтому больных, у которых в анамнезе отмечаются заболевания пищеварительной системы, следует тщательно обследовать у терапевта, госпитализировать их в клинику терапевтической стоматологии с целью комплексного обследования, так как поражения могут возникнуть не только в полости рта, но и в других отделах пищеварительного тракта.

При обследовании больных врач-стоматолог очень часто первым встречается с больным, у которого имеется тяжелая патология желудочно-кишечного тракта, поэтому для постановки правильного диагноза большое значение имеет метод опроса. Классики русской медицины Г. А. Захарьин, С. П. Боткин при постановке диагноза придавали опросу исключительно важное значение. Рассказ больного о субьективных ощущениях может дать важные сведения о развитии болезни.

Характерно для стоматологических больных то, что они отмечают возникновение патологических элементов в полости рта и одновременно неприятные ощущения или нарушения функций желудочно-кишечного тракта. Так, обострение колита (нарушение стула), язвенной болезни желудка нередко сопровождается появлением во рту у больных афт.

При наличии десквамативных изменений слизистой оболочки рта следует особое внимание обратить на состояние печени.

В то же время нельзя впадать в крайность — преувеличивать в патологии органов полости рта значение причинных и сопутствующих заболеваний.

При обнаружении взаимосвязи между патологическими изменениями слизистой оболочки рта и заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует провести комплексное обследование, в котором должны участвовать терапевт и стоматолог.

Всевозможные проявления недостаточности эндокринных желез в полости рта обычно описываются в составе синдромов, называемых по имени авторов.

Расстройства функций надпочечников, гипофиза, щитовидной, половых и других желез внутренней секреции могут вызывать различные патологические изменения в челюстно-лицевой области. Типично для таких поражений то, что они никогда не бывают изолированными.

Эндокринные изменения возникают и в других областях — на поверхности тела или во внутренних органах. Более часто синдромы, отражающие те или иные расстройства желез внутренней секреции, проявляются в виде триад на коже, слизистой оболочке полости рта, глаз и половых органов (синдромы Бехчета, Беднара, Шегрена, Базена, Венде, Рейтера, Стивенса — Джонсона, Фисанже — Рондю). Поэтому при подозрении на системное заболевание нужно тщательно осматривать кожу и слизистые оболочки при естественном освещении.

Довольно часто эндокринные заболевания сопровождаются повышенной кровоточивостью слизистой оболочки полости рта. К ним относятся синдромы Вейля, Виллебранда — Юргенса, Ослера, Меллера — Гунтера, которые необходимо дифференцировать с заболеваниями крови и авитаминозами. При некоторых заболеваниях и синдромах (болезни Аддисона — Бирмера, Греля, Калоши, синдромы Бидермана, Меллера — Гунтера) отмечается изменение окраски кожи, слизистой оболочки полости рта и других органов.

Иногда эндокринные расстройства характеризуются появлением невралгических болей в области языка, расстройством чувствительности слизистой оболочки, симптомами поражения черепных нервов (синдромы Ашера, Дежерина — Суке — Сикара). Некоторые синдромы сопровождаются поражением зубов (синдром Капдепона).

Эндокринные расстройства могут приводить к развитию пародонтозов (диабет), поражению зубов (зубы Фурнье, Гетчинсона), гемиотрофии лица, а также деформациям челюстно-лицевой области.

Стоматологические больные, у которых обнаружены эндокринные расстройства, должны проходить обследование в специальных эндокринологических отделениях с участием стоматолога.

Обследуя стоматологических больных, нужно учитывать и возможность развития у пациентов болезней крови, так как симптомы последних нередко впервые проявляются в полости рта. Установлено, что во внутриутробном периоде, когда еще не сформировались кроветворные органы, их функцию выполняет слизистая оболочка полости рта как первоначальный очаг кроветворения. Стоматолог, осматривая больного с поражением слизистой оболочки полости рта, всегда должен помнить о болезнях крови.

Лейкозы, лимфогранулематоз, ретикулезы имеют характерные проявления в ротовой полости, вначале в виде кровоточивости слизистой оболочки, гингивита, а затем язвенного и некротического стоматитов.

При хронически текущих заболеваниях крови развиваются симптомы пародонтоза. Отмечено, что при ремиссиях основного заболевания явления гингивита, стоматита стихают, а в некоторых случаях исчезают полностью. Подобных больных нужно обследовать с привлечением гематолога. Диагноз заболевания крови устанавливают после тщательного изучения системы кроветворения (кровь берут из вены, пальца, проводят стернальную пункцию).

Аллергия может проявляться отеками, сыпью, кровоизлияниями, стоматитами, появлением различных патологических элементов (многоформная экссудативная эритема). Аллергическая реакция часто наступает внезапно и сопровождается симптомами расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дыхания (шок, коллапс). Возможно и постепенное развитие аллергии. Систематическая сенсибилизация организма различными внешними и внутренними факторами приводит к новым качественным изменениям в организме — наступает аллергическая реакция. При этом указанные симптомы развиваются медленно и на протяжении длительного времени больные не замечают каких-либо изменений в челюстно-лицевой области.

Диагноз аллергии устанавливают путем тщательного сбора и изучения анамнестических данных. При этом особое внимание обращают на причины, способствующие появлению аллергических симптомов. Нередко ими служат профессиональные вредности, пищевые и лекарственные вещества.

В настоящее время, когда широко распространено «самолечение» (антибиотики, сульфаниламиды, седативные средства), на фоне сенсибилизации организма могут возникать тяжелые аллергические состояния. В последние годы установлено, что сенсибилизация организма довольно часто наступает вследствие постоянного воздействия скрытой инфекции (особенно одонтогенной). Поэтому врач-стоматолог должен обращать особое внимание на источники инфекции в полости рта. Недолеченные зубы, хронические периодонтиты, рецидивы пародонтоза, тонзиллиты могут быть источником постоянной сенсибилизации организма и создавать условия для развития аллергии. Осмотр полости рта, исследование зубов, периодонта, бактериологические анализы содержимого полости рта позволяют своевременно выявить одонтогенный инфекционный очаг.

Последним достижением стоматологии является внедрение в практику внутрикожных проб с бактериальными аллергенами и герпетической поливакциной как средства для выявления инфекционных очагов.

Аллергологи имеют наборы аллергенов для определения специфических факторов, вызывающих аллергические реакции. Подозрение на аллергический характер заболевания у стоматологического больного требует проведения специфических проб в аллергологических кабинетах.

Заболевания нервной системы. Диагностика заболеваний нервной системы, проявляющихся симптомами в челюстно-лицевой области, довольно трудна. Стоматологу нужно определить, какой доминирующий фактор привел к началу болезни, и выяснить характер болевых симптомов, чтобы определить, имеет ли место поражение периферических нервов или центральной нервной системы. В то же время нужно искать причинную патологию в челюстно-лицевой области (ретинированные зубы, деформации челюстей и прикуса, рубцы, одонтогенные инфекционные очаги, аномалии), которая может обусловливать возникновение невралгических болей. Нельзя сбрасывать со счета и сопутствующие системные заболевания, проявляющиеся нередко в виде болевых симптомов в полости рта. Так, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта при климактерических расстройствах могут наблюдаться невралгические боли по ходу ветвей тройничного нерва (в виде глоссалгии).

При обследовании больных с заболеваниями нервной системы стоматолог должен исключить или установить степень влияния стоматологического статуса на характер болезни, т. е. определить, что является первичным: стоматологическое заболевание или заболевание нерва. В зависимости от этого и следует проводить планирование лечебных мероприятий. К сожалению, иногда невропатологи назначают лечение без должного обследования состояния челюстно-лицевой области и, естественно, не получают положительного терапевтического эффекта.



В последние годы в стоматологии выделился раздел сто-матоневрологии, в который вошел определенный круг смежных заболеваний. К ним относятся невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай, одонтальгии, синдром лицевых каузальгий, поражения лицевого и луночковых нервов, синдромы нарушения функции слюнных желез неврогенного характера, анальгии, синдром Костена.

В настоящее время, как видно из вышеприведенного перечня заболеваний, стоматолог должен быть знаком с большим количеством нервных поражений челюстно-лицевой области и владеть методикой неврологических исследований. Не раскрывая характерные признаки всех указанных заболеваний, остановимся на некоторых неврологических симптомах, которые трудно дифференцировать с проявлениями обычных стоматологических заболеваний и которые недостаточно описаны в стоматологической литературе.

В стоматологической практике чаще всего приходится встречаться с синдромом поражения луночкового нерва, который следует отличать от обычного альвеолита, пульпита, периодонтита. Признаки поражения луночковых нервов имеют характерные признаки. Оно может возникнуть не только после удаления зуба, но и при развитии воспалительного процесса в периодонте, пульпе. В некоторых случаях типичными являются приступообразные боли. Они, как правило, появляются в результате механического раздражения. Изменения температуры не вызывают боли. Для поражения луночковых нервов характерно нарушение поверхностной чувствительности в области десны, губы и подбородка на стороне поражения, понижена или полностью отсутствует электровозбудимость пульпы зубов. Чаще всего поражаются луночковые нервы на нижней челюсти.

Опоясывающий лишай в стоматологической практике встречается не так уж редко. Излюбленной локализацией поражения является лицо — область по ходу первой ветви тройничного нерва. Начинается болезнь с покраснения яйца, появления мелких пузырьков, затем они сливаются. В полости рта обнаруживаются аналогичные изменения. В отличие от других заболеваний опоясывающий лишай начинается с повышения температуры, общего недомогания с характерной локализацией элементов поражения. Больные жалуются на боли по ходу той или иной нервной ветви.

К одонтальгии относят невралгические боли в зубах при заболеваниях внутренних органов и систем организма. Стенокардия, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, приступы холецистита являются факторами, способствующими возникновению невралгических болей в зубах, причем больные не могут точно указать их локализацию.

Основной причиной болей в лице или зубах может быть перенесенная травма с вовлечением нервных стволов. Поэтому при обследовании больных, предъявляющих жалобы на неопределенные боли, нужно обязательно выяснить, не было ли травмы, исключить наличие рубцов в челюстно-лицевой области. Боли в области зубов могут появиться в связи с поражением шейных позвонков, возникают при патологических процессах в придаточных пазухах носа. Поиски причин болей в челюстно-лицевой области должны вестись кропотливо, путем обследования каждого участка области методом исключения.

В установлении диагноза лицевых каузальгий возникают большие трудности не только у стоматолога, но и у невропатолога. В основе синдрома лицевых каузальгий лежит повреждение симпатической иннервации. В отличие от невралгии тройничного нерва, боли в лице при каузалгии носят жгучий характер. Одновременно наблюдаются нарушения чувствительности зоны поражения, сосудистые, секреторные и трофические расстройства.

Обследуя больных по поводу стоматологических заболеваний, нужно помнить, что синдромы поражения лицевого нерва могут сопровождаться изменениями двигательных, чувствительных и секреторных функций нерва. При установлении диагноза следует обращать внимание не только на нарушение формы лица, но и на расстройство слюноотделения, вкуса, синдром нарушения функции слюнных желез неврогенного происхождения. О последнем всегда должен помнить стоматолог, обследуя больных с заболеванием слюнных желез, ибо встречаются поражения слюнных желез центрального происхождения вследствие нарушения рефлекторного слюноотделения или амиотрофического склероза. При отсутствии в области слюнных желез патологических изменений, вызвавших нарушение слюноотделения, больных нужно направлять к невропатологу. К сожалению, иногда больных симптомами гипосаливации на почве поражения слюнных желез длительно и безрезультатно лечат стоматологи.

Некоторые стоматологи считают, что неврологические поражения челюстно-лицевой области сопровождаются только болевыми симптомами, хотя в неврологии описаны случаи анальгезии, когда при удалении зубов или других манипуляциях боль не ощущается. При явлениях анальгии больные прикусывают себе язык, губы, щеки. Отмечается раннее выпадение молочных и постоянных зубов. При этом каких-либо симптомов со стороны нервной системы не определяется. Анальгия относится к наследственным болезням.

В стоматологической практике чаще стали обращать внимание на синдром патологического прикуса (синдром Костена). При этом больные ощущают боли в суставах. При осмотре всегда определяется то или иное нарушение прикуса. Невралгические боли и изменения, связанные с нарушением прикуса, появляются в области височно-нижнечелюстного сустава, отмечаются жжение языка, тризм и тремор жевательных мышц, парестезии, боли в зубах, шум в ушах, нарушение слюноотделения. Очень важно дифференцировать боли, возникшие при нарушении прикуса, с болями, вызванными поражениями нервных стволов. При нарушениях прикуса его коррекция оказывается достаточной, чтобы боли и изменения в суставах исчезли. Залог успешного лечения подобной патологии и связанных с ней осложнений в правильном и своевременном диагностировании патологического прикуса и исключении невралгии тройничного нерва.

Интоксикации организма эндогенного и экзогенного происхождения часто проявляются в полости рта и носят характер разлитого поражения слизистой оболочки в виде стоматитов, молочницы, десквамации, точечных и разлитых кровоизлияний в подслизистом слое. Эти поражения обнаруживаются не только в период разгара причинных заболеваний или отравлений, но и спустя длительное время. С подобной патологией стоматолог часто встречается в стационаре, консультируя больных с заболеваниями внутренних органов, инфекционными болезнями.

При интоксикациях элементы поражения возникают одновременно с общими проявлениями. Наличие изменений в полости рта служит диагностическим признаком интоксикации.

При улучшении общего состояния организма и исчезновении общих признаков интоксикации сохраняются патологические элементы поражения в полости рта. Для уточнения диагноза необходимо проводить биопсию, цитологические исследования, которые позволяют исключить специфические заболевания.

Характер инфекционных и специфических заболеваний можно определить по изменениям в полости рта. Так, при кори типичными являются пятна Коплика — Филатова, появляющиеся в первые дни болезни на слизистой оболочке щек.

Ярко окрашенный малиновый язык выявляется на 2—3-й день скарлатины. Пленчатое воспаление в области небных дужек и миндалин присуще дифтерии. При гриппе в полости рта зачастую возникают герпетические высыпания, пузыри, заеды.

Для туберкулезных поражений характерно появление язв на слизистой оболочке небных дужек либо плотных бугорков в подслизистом слое, иногда на слизистой оболочке полости рта образуются гнойные пленки.

Сифилис проявляется в полости рта вначале в виде твердого шанкра, в последующих фазах — папулезных высыпаний в области небных дужек, миндалин.

При пузырчатке во рту обнаруживаются везикулярные образования с проявлением симптома Никольского.



Большинство из указанных заболеваний сопровождается лимфаденитами шейных узлов, инфильтратами в подчелюстной области, расстройством функции жевания, глотания.

Стоматологам нужно учитывать, что в настоящее время в связи с приемом антибиотиков, стероидных гормонов и других сильнодействующих лекарств некоторые заболевания нередко протекают атипично. Поэтому нужно проводить тщательное обследование полости рта, цитологические исследования, биопсию, определять специфические реакции, проверять чувствительность зубов к электротоку.

Осмотр полости рта при инфекционных болезнях нужно проводить при естественном освещении.

Для окончательного установления диагноза стоматолог совместно с другими специалистами должен выяснить, является ли поражение полости рта основным заболеванием или оно носит сопутствующий характер. В зависимости от этого будет проводиться лечение — специфическое или симптоматическое. Только тщательное обследование с привлечением инфекционистов, фтизиатров, венерологов дает возможность дифференцировать одно заболевание от другого.

Лучевые поражения могут проявляться в полости рта, как было указано, при непосредственном воздействии на ткани ротовой полости радиоактивных веществ, рентгеновых лучей или при поражении организма проникающей радиацией, когда развивается лучевая болезнь. Изменения в полости рта при лучевой болезни возникают не только в разгар болезни. Поражение проявляется в виде гингивита, язвенного и некротического стоматитов, некроза тканей зубов и челюстей, изменений пародонта. При хронической лучевой болезни чаще всего возникает афтозный стоматит. Обследование больных, тщательный сбор анамнеза, типичная клиника позволяют без труда диагностировать лучевые поражения.

При химических поражениях на производстве и в быту кислотой и щелочью высокой концентрации, а у любителей острых приправ (например, уксуса) и небольшой концентрации могут появиться язвенные и некротические поражения слизистой оболочки полости рта. По клинической картине не всегда можно определить, что вызвало поражение — кислота или щелочь, а лечение должно проводиться сугубо специфическое (нейтрализация). В таких случаях на помощь врачу приходит анамнез или оставшаяся жидкость или посуда с этикеткой. Иногда при поражении пахучими веществами долго сохраняется запах, что помогает установить характер поражения.

Поражение химическими веществами тканей полости рта ведет к стремительному развитию патологического процесса. Иногда быстро возникают отек дыхательных путей, глубокий некроз тканей, которые угрожают жизни больного. В этих случаях экстренная и точная диагностика приобретает особое значение.