Вы здесь

Документация терапевтического отделения

Учебная цель. Назначение истории болезни, правила ее заполнения. Талон назначения, отчетный лист.

Оснащение. Инструменты для исследования больного. Бланки истории болезни, отчетного листа, талоны назначения, карта диспансерного наблюдения, бланки направлений на дополнительные исследования.

Содержание. История болезни — основной документ, предназначенный для регистрации жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра и проводимого лечения. За исключением паспортной части, заполняемой в регистратуре, история болезни ведется врачом. Все графы заполняются четко, без сокращений.

Данные осмотра зубов заносятся в специальную схему (зубная формула). На этой схеме горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная — к правой или левой стороне челюсти. Постоянные зубы обозначают арабскими -цифрами, а молочные — римскими.

Для обозначения принадлежности зуба к определенной челюсти пользуются условным обозначением:

1|— запись правого первого резца верхней челюсти (угол открыт влево вверх) ;

|1—левый первый резец верхней челюсти (угол открыт вправо вверх);

1| —правый первый резец нижней челюсти (угол открыт влево вниз) ;



|1 —левый первый резец нижней челюсти (угол открыт вправо вниз),

Буквенные обозначения, помещенные над или под цифрой, указывают состояние каждого зуба. Приняты следующие обозначения: кариес — С, пульпит —Р, периодонтит — Pt, пломба — П, покрытый коронкой — К, искусственный зуб несъемного протеза — И. Наличие зубного камня, некариозные поражения отмечаются в примечании под формулой. Степень подвижности зубов обозначается римскими цифрами под формулой зубов.

После данных объективного исследования (осмотр слизистой оболочки полости рта, результаты инструментального и лабораторных исследований) указывается диагноз заболевания.

В истории болезни регистрируются дата приема, состояние больного, проведенные мероприятия и все назначения врача.

В случае нетрудоспособности больного и выдачи ему больничного листа это обязательно отмечается в истории болезни.

Кроме истории болезни, врач ежедневно заполняет форму №39 — отчет о проделанной работе за день (в конце месяца составляется месячный отчет). В случае необходимости врач дает направление для рентгенологического, лабораторного и других методов исследования. В конце приема больного, в случае необходимости, заполняется талон назначения для повторного посещения и на основании этого создается тетрадь (журнал) назначения следующих дней.

Контрольные вопросы

  • 1.    Документы, заполняемые в терапевтическом отделении.
  • 2.    Правила заполнения истории болезни.
  • 3.    Формула зубов, условные обозначения для указания выявленных изменений.
  • 4.    Журнал назначения, правило заполнения.