Вы здесь

Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ

Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта и губ

Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта и губ вызываются чаще всего вирусом обыкновенного герпеса, аденовирусом, вирусом Коксаки.



В зависимости от степени выраженности клинических симптомов различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы герпетического гингивостоматита.

По данным Э. М. Мельниченко и соавторов, острый герпетический стоматит может перейти в хроническую рецидивирующую форму. Протекает это заболевание с резко выраженным угнетением местного иммунитета.

Лечение больных острым герпетическим стоматитом планируют с учетом возраста ребенка, патогенеза, тяжести клинического течения заболевания, периода его развития и наличия сопутствующих заболеваний.

При тяжелом клиническом течении целесообразно назначить на фоне адекватного диетического режима, средства коррекции обмена веществ (глюко-, минералокортикоиды, анаболические стероиды, витамины, электролиты), что окажет значительную помощь, так как пусковым механизмом в возникновении обменных нарушений являются иммунологические и воспалительные реакции, сопровождающиеся накоплением медиаторов (эндогенного пирогена, лейкоцитарного эндогенного медиатора, активизирующего лимфоциты фактора, интерлейкина и др.).

Медиаторы оказывают прямое или опосредованное воздействие на центральную нервную систему, печень, костный мозг, поджелудочную железу и другие органы внутренней секреции. В результате нарушается синтез белка, усиливаются процессы катаболизма (особенно на фоне лихорадки), формируется отрицательный азотистый баланс, активируется углеводный обмен с развитием толерантности к инсулину и транзиторной или длительной гипергликемии. Нередко наблюдается также накопление недоокисленных продуктов обмена липидов, в том числе кетоновых тел и ненасыщенных жирных кислот.

Параллельно с дисбалансом азотистого обмена увеличивается экскреция с мочой калия, магния, цинка, серы и происходит задержка в организме натрия и хлора.

При легкой форме, с первых дней развития заболевания проводится, преимущественно, местная терапия, направленная на обезболивание слизистой оболочки полости рта, предотвращение высыпаний новых элементов и ускорение эпителизации очагов поражения.

Для обезболивания слизистой оболочки полости рта используются местноанестезирующие средства: 3—5 % масляная взвесь анестезина, 1 % раствор пиромекаина или их сочетание с препаратами антибактериального и противовоспалительного действия, уснинат натрия в виде раствора в глицерине или в пихтовом бальзаме с добавлением 2 % анестезина.

Обезболивание проводится путем смазывания пораженных участков слизистой оболочки полости рта и губ за 3—5 мин до лечения или кормления ребенка.

После обезболивания проводится ирригация полости рта 0,5 % раствором гидрокарбоната натрия и тщательная обработка межзубных промежутков.

В комплексном лечении вирусных поражений слизистой оболочки полости рта применяют препараты местного противовирусного действия.

Использование противовирусных препаратов целесообразно начинать с первых дней заболевания с целью предотвращения проникновения вируса в другие клетки. Лечебный эффект противовирусных препаратов незначительный, так как период высыпаний свидетельствует о том, что вирус уже проник в клетки, размножился и разрушил их.

Интерферон (Interferonum) — гликопротеин, который образуется в клетках инфицированных вирусами. Лейкоцитарный интерферон угнетает различные РНК- и ДНК-содержащие вирусы, тормозя синтез вирусных белков. Он способен повышать резистентность к различным вирусам, активизирует сниженный или подавленный иммунитет, но плохо проникает через клеточные мембраны и гистогематический барьер, быстро инактивируется ферментами тканей. Для создания и поддержания терапевтических концентраций интерферона его необходимо применять в виде аппликаций многократно, каждые 2—3 ч. Более эффективно его применение в виде аэрозоля. Для этой цели используют 1 ампулу сухого интерферона (титр 250— 1000 ЕД/мл), который растворяют в 2 мл воды, подогретой до температуры не выше 37 °С. Ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом в 2—3 ч длительностью 6—7 мин. Детям до года назначают на 1 ингаляцию 0,5 мл; до 3 лет — 1 мл; старше 3 лет — 2 мл раствора. Поскольку интерферон быстро инактивируется более эффективно его применение в сочетании с интерфероногенами — веществами, способными индуцировать образование интерферона непосредственно в тканях человека. Т. Ф. Виноградова и соавторы (1983) рекомендуют применять интерферон в сочетании с продигиозаном (в 1 мл воды 300 ЕД интерферона и 400 мкг продигиозана) в виде многократных (5—7) аппликаций ватными тампонами, смоченными указанным раствором. Высокоэффективно, по данным авторов, применение интерферона в смеси с метилурацилом (в 1 мл воды 300 ЕД интерферона и 100 мкг метилурацила) в виде аппликаций 4—5 раз в сутки.

Поскольку молекула нуклеиновой кислоты будущих вирусных частиц строится в ядре зараженной клетки, т. е. происходит интеграция генетического материала вируса и клетки, наиболее целесообразно применение специфических противовирусных средств, действие которых направлено на блокирование репродукции вирусов в клетке и их элиминацию из организма. Механизм действия этих препаратов обусловлен ингибированием ДНК-полимеразы, необходимой для репликации вирусной РНК, и формирования вируса.

Применяются также противовирусные препараты: оксолин, риодоксол, бонафтон, госсипол, 5 % алпизариновая мазь.

Оксолин (Oxollnum) обладает вируцидной активностью, применяется для лечения поражений слизистой оболочки полости рта, вызванных вирусами herpes simplex и herpes zoster. Выпускается в виде 0,25, 0,5, 1, 2, 3 % мазей и порошка (для приготовления растворов). В некоторых случаях мазь оксолина может вызывать болезненность и чувство жжения в области нанесения на слизистую оболочку полости рта. Для уменьшения жжения следует уменьшить содержание оксолина в мази путем добавления к ней каротолина или растительного масла.

Значительно сокращаются сроки лечения при комбинированном применении 0,25 % оксолиновой мази и 0,5 % раствора этония в виде аэрозоля в течение 3—5 сут, который обладает широким спектром антимикробного действия, местноанестезирующим эффектом и стимулирует репаративные процессы.

Риодоксол (Riodoxolum) обладает вируцидным, фунгистатическим и фунгипидным действием. Применяется в виде 0,25, 0,5 и 1 % мази.

Госсипол (Gossipolum) получают из хлопчатника, обладает активностью в отношении различных штаммов вирусов, в том числе дерматотропных штаммов вируса герпеса. Антимикробные свойства госсипола проявляются в незначительной степени в отношении грамположительных бактерий и патогенных простейших. Препарат применяют при остром герпетическом стоматите и герпангине.

Применяется в виде 3 % линимента госсипола, который наносится тонким слоем на пораженный участок 4—6 раз в сутки, 0,1 % раствора для аппликаций или аэрозольных орошений.

Бонафтон (Bonaphtonum) обладает вируцидной и вирусостатической активностью в отношении вируса гриппа типа А и вируса герпеса. При вирусных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и кожи рекомендуется для местного применения 0,25, 0,5, 1 % мази. При их применении возможны явления раздражения, требующие его отмены.

Перспективными препаратами при лечении рецидивирующего герпетического стоматита являются циктоцитидин, применяемый в виде 3 % раствора на фосфатном буфере (pH 7,5), 5-бромуридин (5-БУ) — в виде 1 % раствора. Препараты назначают в виде аппликаций на пораженные участки слизистой оболочки полости рта длительностью 7—10 мин ежедневно до полной эпителизации афт.

В значительной степени ускоряет ликвидацию воспалительного процесса, отека слизистой оболочки, лизис-фибринозного налета афт, что достигается применением протеолитических ферментов — трипсина, химотрипсина, особенно дезоксирибонуклеазы.

При вирусных поражениях установлена большая обсемененность полости рта бактериальной флорой, в частности стафилококком. В связи G этим целесообразно назначение антибиотиков (после предварительного определения чувствительности микрофлоры) и стафилококкового бактериофага.

Пузырчатка (pemphigus)

Р. Г. Синицын и соавторы  показали, что наиболее эффективным является применение мономицина и протеолитических ферментов в сочетании со стафилококковым бактериофагом. Возможны следующие их комбинации: 1 мл 0,25 % раствора новокаина, 50 000 ЕД мономицина и 1 мг фермента или 1 мг фермента в 1 мл 0,25 % раствора новокаина (аппликации накладывают на 3—4 мин), затем заменяют их аппликациями бактериофага. По данным авторов, электроаэрозольный метод введения более эффективен, чем аппликационный. Он основан на введении в организм лекарственных средств, частицы которых являются носителями униполярного заряда. Электрический заряд оказывает десенсибилизирующее действие, повышает осмотическую активность и проницаемость клеточных мембран, стимулирует клеточный обмен и в целом репаративные процессы. Метод обеспечивает создание в крови и тканях высокой концентрации вводимых веществ на длительное время (до 20 ч). Вещество легко достигает очагов поражения, расположенных в задних отделах полости рта, зеве и на задней стенке глотки. Метод щадящий, так как исключает прикосновение к пораженным участкам, что имеет немаловажное значение в детской практике. Раствор для электроаэрозоля готовят из 25 мг РНК-азы, растворенной в 5 мл раствора Рингера—Локка, и мономицина, который вводят из расчета 4000—5000 ЕД на 1 кг массы тела с учетом потери 30 % лекарственной смеси при ингаляции. Сеанс электроаэрозольтерапии длительностью 10 мин назначают 1 раз в сутки.



Значительно сокращаются сроки лечения, особенно при среднетяжелой и тяжелой форме острого герпетического стоматита, при местном применении эмульсии, содержащей нистатин, преднизолон и витамин А, которая оказывает противовоспалительное, антимикотическое, антигистаминное и эпителиетропное действие.

После ликвидации острого воспаления слизистой оболочки полости рта и очищения афт от фибринозного налета назначают средства, стимулирующие эпителизацию. С этой целью используют масляные растворы витаминов А и Е, масло шиповника, каротолин, мазь и желе солкосерил, масло облепиховое, смеси на основе бальзама Шостаковского, линимент «Спедиан», аэрозоль «Ливиан».

В домашних условиях можно рекомендовать полоскание полости рта раствором, содержащим лизоцим (белок 1 куриного яйца взболтать с 0,5 л кипяченой охлажденной воды с добавлением 1/2 чайной ложки поваренной соли).

Среднетяжелая и особенно тяжелая форма острого герпетического стоматита протекают на фоне снижения местного и общего иммунитета с явлениями гиперсенсибилизации организма, что обусловливает необходимость применения в комплексе с местной терапией общего лечения.

При среднетяжелой форме назначают антигистаминные препараты, препараты, стимулирующие метаболические процессы, нормализующие иммунобиологическое состояние организма и способствующие повышению его реактивности: витамины С и P, пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия, а в условиях стационара при тяжелой форме — также лизоцим и продигиозан.

Пентоксил и метилурацил стимулируют лейкопоэз, усиливают рост и размножение клеток, ускоряют заживление ран, стимулируют выработку антител и фагоцитарную активность лейкоцитов, оказывают противовоспалительное действие.

Пентоксил (Pentoxylum) назначают внутрь детям в возрасте до 1 года — 0,015 г, от 1 года до 3 лет — 0,025 г, от 3 до 8 лет — 0,05 г, от 8 до 12 лет — 0,075 г, старше 12 лет — 0,1—0,15 г. Принимают 3—4 раза в сутки после еды.

Метилурацил (Methyluracilum). Синоним: Метацил (MethaciIum). Назначают внутрь детям в возрасте до 1 года по 0,05 г на прием, от 1 года до 3 лет — 0,08 г, от 3 до 8 лет —0,1—0,2 г, от 8 до 12 лет — 0,3—0,5 г 3—4 раза в сутки. Курс лечения 10—15 дней.

Натрия нуклеинат (Natrii nucleinas) — натриевая соль нуклеиновой кислоты — стимулирует факторы иммунитета, повышает фагоцитарную активность макрофагов и активность факторов неспецифической резистентности . Назначают внутрь после еды детям в возрасте до 1 года — по 0,005—0,01 г, от 1 года до 5 лет—по 0,015—0,05 г, 5—7 лет — по 0,05—0,1 г, 7— 14 лет по 0,2—0,3 г 3—4 раза в сутки. Курс лечения 10 дней.

Продигиозан (Prodigiosanum) — полисахаридный комплекс, выделенный из бактерий чудесной палочки. Стимулирует иммунологическую реактивность организма, повышая клеточные и гуморальные факторы защиты и барьерфиксирующую функцию лимфатических узлов. Способствует повышению активности лизоцима. Назначают в первые сутки 15 мкг подкожно, через 5—7 сут — по 25 мкг, а в дальнейшем в зависимости от переносимости — по 25—50 мкг 1 раз в неделю. Курс лечения 6—8 инъекций. Завершение лечения возможно в амбулаторных условиях.

Левамизол (LevamisoIum). Синоним: Декарис (Decaris). Препарат восстанавливает подавленную функцию фагоцитов и Т-лимфоцитов. Малые дозы левамизола действуют на иммунитет стимулирующе, а большие — депрессивно. Местное применение левамизола стимулирует синтез секреторных иммуноглобулинов класса А. Под действием левамизола увеличивались титры комплемента и лизоцима, фагоцитарный индекс. Применение левамизола показано только при наличии чувствительности к нему Т-лимфоцитов больного.

Показанием к применению является депрессия иммунной системы, в частности системы Т-лимфоцитов, и отсутствие эффекта от других методов лечения.

Местно наиболее эффективно применение левамизола в тех случаях, когда снижено количество Е-розеткообразующих клеток и определяется хорошая их чувствительность к левамизолу, гистамину, что свидетельствует о недостаточности тимусзависимой системы иммунитета. Чаще применяют 0,1 % водный раствор левамизола для ингаляций длительностью 10 мин в течение 10 дней.

Лизоцим (Lisocym) — фермент. Оказывает бактериолитическое действие, подавляет рост грамположительных микробов, менее чувствительны к нему грамотрицательные. Усиливает действие антибиотиков, обладает противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, антигистаминным и гемостатическим действием. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 50, 100 и 150 мг. Первую дозу (50 мг) для определения переносимости назначают per os или сублингвально. Постепенно дозу увеличивают до 100 мг 3 раза в сутки (под контролем сывороточного и лейкоцитарного лизоцима). Курс лечения 7—10 дней.

При повышении температуры тела выше 38,5—39 0C назначают жаропонижающие средства: амидопирин, анальгин или парацетамол. Все они являются ингибиторами синтеза простагландинов, в том числе и простагландина E1 который является посредником эндогенных пирогенов. В результате угнетения его образования уменьшается или устраняется его влияние на гипоталамические отделы ЦНС, уменьшается возбуждение центральных отделов симпатической нервной системы, поступление сосудосуживающих импульсов к периферическим тканям, происходит расширение сосудов кожи, увеличивается теплоотдача.

Амидопирин (Amidopyrinum) оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Назначают детям в возрасте до 6 мес — по 0,025 г; от 6 мес до 2 лет —0,05 г; 2—4 лет 0,075 г; 4—6 лет —0,1 г; 6—9 лет —0,15 г; 9—14 — 0,2—0,3 г на прием.

Анальгин (Analginum) обладает выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Часто назначают вместе с амидопирином, что позволяет получать быстрый (за счет быстрого поступления в кровь анальгина) и длительный (за счет медленного всасывания и выделения амидопирина) лечебный эффект. Назначают детям в возрасте до 6 мес — 0,025 г; от 6 мес до 1 года —по 0,05 г; 1 года — 2 лет —0,1 г; 2—4 лет— 0,15 г; 4—6 лет —0,2 г; 6—9 лет — 0,25 г; 9—14 лет —0,3—0,5 г.

Парацетамол (Paracetamolum) оказывает выраженное болеутоляющее и жаропонижающее действие, применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими средствами (кофеином, амидопирином и др.). Назначается детям в возрасте от 6 мес до 1 года— 0,025—0,05 г, 1 года —5 лет —0,1—0,15 г, 5—12 лет — 0,15—0,25 г

При тяжелых формах заболевания для предупреждения активации бактериальной флоры и профилактики осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Чаще назначают пенициллины (ампициллин, карбенициллин и его производные для приема внутрь, комбинированный препарат ампиокс — смесь ампициллина с оксациллином) или цефалоспорины (цефалоридин, цефалексин). Применяют сульфаниламидные препараты (бактрим, сульфадиметоксин) и дезинтоксикационную терапию (внутривенно капельно 10 % раствор глюкозы, гемодез, плазму, альбумин) .

В комплексе лечебных мероприятий большое значение имеет рациональное питание и уход за больным ребенком. В диете должно быть необходимое количество белков, витаминов, микроэлементов. В связи с интоксикацией организма показано обильное питье. Пища должна быть по консистенции мягкой и не раздражающей слизистую оболочку.

Из физических методов лечения показано ультрафиолетовое облучение.



Профилактика острого герпетического стоматита включает следующие мероприятия:

—    широкую санитарно-просветительную работу, проводимую совместно с участковым педиатром, направленную на воспитание здорового ребенка (рациональное питание, физическая культура в сочетании с закаливанием) . Эти меры особенно важны перед поступлением ребенка в дошкольное учреждение, так как дети чаще болеют смешанными вирусными инфекциями, в том числе и острым герпетическим стоматитом, в период адаптации. Поэтому перед поступлением в дошкольное детское учреждение и в школу дети должны посетить «Комнату здорового ребенка»;

—    эпидемиологический надзор за группой детей повышенного риска (дети в возрасте 1 года — 3 лет), часто болеющими ОРВИ;

—    выявление лиц с рецидивирующим простым герпесом среди обслуживающего персонала и родителей, которые могут явиться источником инфицирования детей;

—    как можно более ранняя изоляция больного ребенка и обязательный осмотр детей, бывших в контакте с ним, с целью выявления заболевания в стадии продромального развития;

— изоляция лечебного кабинета для приема детей с острым герпетическим стоматитом, чтобы эти дети не контактировали с больными, посещающими поликлинику.

Стоматологу-педиатру следует уделять особое внимание профилактике острого герпетического стоматита, так как, по данным Т. М. Лурье, это заболевание занимает наибольший удельный вес в структуре заболеваний у детей (89,2—94,8 %). Наибольшее число больничных листков по уходу за больным ребенком выдано матерям детей в возрасте от 1 до 3 лет, 92 больных составили дети, посещающие детские учреждения.