Вы здесь

Методы обследования больного

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Цель клинического исследования — определить диагноз болезни (болезней). Это необходимо для успешного лечения больного и профилактики заболеваний. Исследование полости рта — одно из звеньев обследования больного.

Первым этапом работы стоматолога является собирание фактических данных, т. е. выявление симптомов болезненного состояния.



Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть распределены на следующие группы: расспрос больного (его близких), осмотр (пальпация, перкуссия зубов), термодиагностика, инструментальные (электрометрическое, рентгенологическое) и лабораторные (биохимическое, бактериологическое, иммунологическое, анализ крови, гистологическое, цитологическое) исследования, пробы (волдырная, гистаминовая, Кавецкого, кожная аллергическая).

Принято считать, что расспрос больного и физические приемы объективного исследования, основанные на восприятии наших органов без применения сложного инструментария и аппаратуры, являются главными. Методы, основанные на достижениях современной физики, химии гистологии и пр. (рентгенологическое, электрометрическое, цитологическое и др.), считаются дополнительными, или вспомогательными, на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования.

РАССПРОС

Расспрос больного — собирание анамнеза — является первым этапом исследования. Кроме выявления жалоб и причин возникновения заболевания, расспрос позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения. Создателем научного метода расспроса больного является Г. А. Захарьин.

Расспрос начинают с выяснения жалоб. Методика их собирания может быть различной. Обычно врач спрашивает больного, на что он жалуется. Наводящими вопросами врач направляет рассказ больного и выясняет интересующие его моменты. Прежде всего необходимо расспросить больного о самых ранних болезненных проявлениях, когда, по его мнению, началось заболевание, о течении болезни, менялись ли болезненные ощущения (усиление, уменьшение болей). При выяснении анамнеза следует узнать также, проводилось ли лечение в начале заболевания, так как иногда о болезни можно судить по эффекту терапии; кроме того, проводимое лечение может изменить клиническую картину заболевания и затруднить его диагностику.

Больной не всегда может точно определить начало и причину болезни, поэтому необходимо искать возможную связь с перенесенными или сопутствующими заболеваниями. Следует выяснить общее самочувствие больного, наличие заболеваний других органов и систем или жалоб на изменение их деятельности (желудочно-кишечный тракт, эндокринная система и т. д.). При этом не следует ограничиваться перечислением перенесенных болезней; важно узнать время (год, месяц), длительность заболевания, осложнения. Выяснение этих вопросов позволяет установить связь настоящего заболевания с перенесенными.

Данные расспроса часто позволяют врачу с самого начала предположить правильный диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами. Анализ позволяет сделать некоторые выводы и о причине болезни.

Расспрос больного, как и всякое обследование, должен быть объективным. При этом необходимо учитывать состояние психики больного. Одни фиксируют внимание на незначительных болезненных ощущениях, в то время как другие не придают им значения. Только при установлении правильного контакта между врачом и больным можно выявить моменты, способствующие определению заболевания. Единой формы расспроса больного быть не может.

В беседе с больным важно установить не только анамнез заболевания, но и условия жизни и труда. Особенно важно последнее, так как профессиональные вредности могут способствовать повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозного поражения (например, при работе на кондитерских производствах), возникновению воспаления десен (гингивит) и др.

Фактически метод расспроса используется врачами при наблюдении больных изо дня в день. Те, кто считают, что расспрос можно заменить различными анализами и лабораторными исследованиями, ошибаются. Точный диагноз, особенно в сложных случаях, невозможен без анамнеза.

Важную роль в выяснении диагноза играет болевой симптом, который чаще всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление наличия болей еще не определяет диагноза, так как боль имеет место как при поражении твердых тканей зуба (кариес и его осложнения), так и при болезнях пародонта и при заболеваниях слизистой оболочки рта. Для того чтобы болевой симптом способствовал постановке диагноза, следует выявить причину возникновения болей, их характер, продолжительность, время появления, локализацию и др.

Симптомы при поражении твердых тканей зуба, пульпите и периодонтите. Боли могут возникать под влиянием того или иного раздражителя (механический, химический), что характерно для кариеса, пульпита, а также без воздействия внешних раздражителей (воспаление пульпы и периодонта). Кроме того, боли без воздействия внешних раздражителей появляются при невралгии тройничного нерва и некоторых других заболеваниях.

Если боли возникают в результате воздействия того или иного раздражителя, необходимо выяснить их характер и длительность, поскольку продолжительность болей зависит от степени изменений в пульпе зуба. Нормальная пульпа реагирует на механические, химические и температурные раздражители. Эта реакция заключается в том, что боль быстро возникает, но с устранением раздражителя также быстро проходит. Подобная реакция характерна для заболеваний, при которых пульпа зуба не воспалена (кариес, стирание тканей зуба, гиперестезия — повышенная чувствительность твердых тканей). При воспалительном процессе в пульпе боль, вызванная теми же раздражителями, продолжается и после устранения причины в течение более или менее длительного времени.



Если боли возникают без воздействия внешних раздражителей, то необходимо выяснить их продолжительность. Они могут быть прерывистые (приступообразные) и непрерывные (постоянные). Непрерывные боли (дергающие, пульсирующие) типичны для периодонтита, приступообразные для воспаления пульпы (пульпит). Болевые приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно существуют периоды, когда боль прекращается или хотя бы незначительно утихает.

Важное значение имеет выяснение времени появления болей. Известно, что для пульпита характерны приступы болей ночью. Отсутствие ночных болей при наличии приступообразной боли днем свидетельствует о невралгии тройничного нерва.

Большое значение в установлении диагноза имеет определение локализации боли. Известно, что при некоторых заболеваниях болевые ощущения носят локализованный характер, а при других — разлитой. Так, для периодонтита характерна определенная локализация болей в очаге воспаления, а при остром пульпите боль носит разлитой характер и может иррадировать по ходу ветвей тройничного нерва.

Интенсивность боли не имеет такого важного значения, как другие признаки. Сильная, но кратковременная боль под влиянием раздражителей указывает на неизмененную пульпу, а ноющая, но длительная — на ее воспаление. Таким образом, решающим признаком является не интенсивность боли, а ее продолжительность.

Следовательно, характер болевых ощущений при кариесе, пульпите и периодонтите различный. Этот признак может быть использован для постановки диагноза. Но нельзя его переоценивать, так как восприятия больного могут быть ошибочными (в зависимости от состояния психики, утомляемости и пр.).

Определение диагноза только на основании расспроса затруднено еще и потому, что одинаковые жалобы могут быть при различных заболеваниях. В случаях, когда имеется сходная симптоматика, необходимо использовать объективные методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия) или методы с применением достижений физики, химии, гистологии и пр.

Симптомы при заболевании пародонта в слизистой оболочки рта. Если у больного отмечается припухлость и кровоточивость десен, подвижность зубов, следует выяснить его общее состояние, характер питания, условия труда. Акцентируют внимание на времени первого обнаружения симптомов заболевания, появления новых признаков болезни (расшатанность зубов, гноетечение и пр.). Устанавливают причину удаления зубов (вследствие осложнений кариеса или пародонтоза), время удаления. Выясняют, проводилось ли лечение, его методы и средства, а также эффективность. Выявляют наличие вредных привычек (жевание на одной стороне челюстей), профессиональных вредностей. При наличии протезов выясняют время их изготовления, удовлетворяют ли они больного.

Кровоточивость десен и подвижность зубов могут быть следствием и проявлением ряда заболеваний (авитаминоз, гиповитаминоз, диабет и др.). При жалобах больного на неприятные ощущения в языке (жжение, пощипывание, онемение), болезненность и изменение слизистой оболочки рта (наличие пузырей, эрозий, участков ороговения и пр.) следует также более внимательно отнестись к его общему состоянию (утомляемость, головные боли, головокружение, повышение температуры тела, прием лекарств), так как изменения слизистой оболочки рта могут быть симптомом общего заболевания.

К стоматологу часто обращаются лица с болезнями крови, гиповитаминозами, специфическими заболеваниями (сифилис, туберкулез), предъявляя жалобы на те или иные изменения в полости рта. Поэтому в ходе расспроса необходимо выявить состояние других слизистых оболочек, кожного покрова, поскольку некоторые кожные заболевания проявляются в полости рта (пузырчатка, красный плоский лишай). Следует также установить возможность наследственных заболеваний, воздействия промышленных ядов (свинец, ртуть, бензол, радиоактивные элементы), токов УВЧ.



Известно, что железы внутренней секреции оказывают большое влияние) на состояние зубочелюстной системы. При жалобах больного на быстрое разрушение зубов следует выяснить состояние щитовидной и паращитовидной желез.

Необходимо обратить внимание на функцию слюнных желез: возможны пониженная саливация (гипосаливация) и полное отсутствие слюны (ксеростомия). При этом следует выяснить степень увлажненности других слизистых оболочек (глаза, носа), так как сухость полости рта может быть одним из признаков синдрома. Ощущение избытка слюны может возникнуть при затруднении ее глотания (боли у корня языка, пенистая слюна за счет ее состава — ложная гипосаливация). Функцию слюнных желез следует проверять также при значительном поражении зубов кариесом. В частности, гипосаливация и разрушение зубов отмечаются после лучевой терапии челюстно-лицевой области. Может также наблюдаться и гиперсаливация— повышенная секреция, когда за 30—40 мин выделяется 500—700 мл слюны.

Иногда больные обращаются к врачу с жалобой на плохой запах изо рта (factor ex ore), что выявляется и при обследовании. Часто дурной запах возникает при заболевании слизистой оболочки полости рта, язвенно-некротическом гингивите, стоматите. Запах может быть также при наличии глубоких зубодесневых карманов, особенно при выделении гнойного отделяемого, когда во рту имеются кариозные зубы с гангренозно-распавшейся пульпой, плохо пригнанные съемные протезы и неправильно изготовленные мостовидные протезы. Причиной дурного запаха изо рта может быть также негигиеническое содержание полости рта, когда остатки пищи разлагаются микроорганизмами. Кроме того, запах изо рта возможен при некоторых других заболеваниях: хроническом воспалении миндалин, болезнях верхних дыхательных путей (озена, распад злокачественных новообразований) и легких (бронхоэктазии), заболевании желудочно-кишечного тракта (дивертикул пищевода, анацидный гастрит, рак желудка, некоторые формы желтухи), нарушении обмена веществ (диабет, скорбут и др.).

Больные могут жаловаться на нарушение вкуса (отсутствие или извращение). При этом важно выяснить давность этих нарушений и с чем связано их появление, так как это может быть следствием поражения центральной, нервной системы или изменения рецепторного аппарата.