Вы здесь

Методы обследования стоматологических больных

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Врач любой специальности должен иметь представление о взаимосвязи и взаимообусловленности как физиологических, так и патологических процессов, протекающих в организме. В настоящее время хорошо известно, что патология зубочелюстной системы может быть причиной различного рода общих заболеваний (ревматизм, миокардит, нефрит, иридоциклит, бронхиальная астма и др.), а также фактором, ограничивающим проведение ряда лечебных вмешательств. Так, наличие зубов с хронической формой периодонтита (гранулирующая и гранулематозная формы), свищевых ходов при остеомиелите челюсти является противопоказанием к проведению «чистых» плановых операций в хирургической клинике, так как одонтогенная инфекция может послужить причиной гнойного осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому каждый врач должен уметь правильно оценить состояние зубочелюстной системы больных. Это необходимо и в тех случаях, когда врач любой специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой челюстно-лицевой области, с кровотечением после удаления зуба, с флегмоной челюстно-лицевой области и т. д. Наконец, обследование полости рта, лица и шеи должно входить в план общего обследования всех больных. Разумеется, детальное обследование зубов специальными инструментами и аппаратами для решения вопроса о лечении не входит в задачу врача, не являющегося стоматологом.

Поскольку схема истории болезни соматического больного по существу отличается от таковой стоматологического больного только тем, что в последней акцентируется внимание на местном статусе (status localis), в дальнейшем будет излагаться только методика обследования челюстно-лицевой области.



Обследование челюстно-лицевой области (и изложение его результатов в истории болезни) слагается из нескольких моментов: опроса больного, внешнего осмотра, пальпаторного исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи, осмотра полости рта, зубов и дополнительных методов исследования (лабораторные, функциональные, рентгенологические и др.).

При сборе анамнестических данных, касающихся истории настоящего заболевания и выяснении жалоб, особое внимание следует обращать на характер болей, которые, как правило, заставляют больного обратиться к врачу. Часто именно характер болевых ощущений дает первую информацию о патологическом процессе и предопределяет целенаправленное мышление врача. Как известно, характер болей, их интенсивность и периодичность, локализация и иррадиация бывают крайне разнообразными. Вместе с тем для определенного патологического процесса характер болей в основном бывает однотипным у различных больных.

Вполне естественно, что жалобы больных могут быть весьма разнообразными и касаться не только болевых ощущений. Сроки заболевания, факторы, предшествующие и сопутствующие ему, связь симптомов заболевания с функциональными нарушениями (разговор, прием пищи и т. д.) должны быть предметом тщательного изучения. Так, при воспалительном процессе, локализующемся в области дна полости рта, речь становится невнятной, голос — хриплым. Учитывая этот признак, даже при отсутствии четких данных при пальпации и осмотре, можно ориентироваться в локализации процесса.

Следующим этапом обследования является осмотр больного. Осмотр можно проводить в положении больного сидя, либо лежа на кровати или операционном столе. Обращают внимание на выражение и симметричность лица больного, окраску кожных покровов и т. д.

Осмотру кожных покровов следует уделять особое внимание, так как 90% поражений кожи раковой опухолью приходится на область лица. Поэтому при наличии различных новообразований кожи лица (папилломы, атеромы, фибромы и др.) следует выяснить срок проявления опухоли, темп ее роста и т. д. Малейшее подозрение на злокачественную природу опухоли кожи лица требует консультации онколога. Самое серьезное внимание следует обращать на цвет кожи, так как она может указать на характер заболевания. Гиперемия, лоснящаяся кожа обычно свидетельствуют о воспалительной природе инфильтрата; синюшно-багровый цвет кожи может наблюдаться при актиномикозе, сосудистой опухоли, а также при злокачественном новообразовании. Неизмененный цвет кожи в области припухлости возможен при доброкачественной опухоли, глубоко расположенной злокачественной опухоли, а также при заболевании слюнных желез и лимфатических узлов.

После внешнего осмотра приступают к пальпаторному исследованию челюстно-лицевой области и шеи. Удобнее пальпировать мягкие ткани и кости лица одновременно двумя руками, справа и слева. Пальпация позволяет определить характер изменений (пастозность, плотность, флюктуация, связь с подлежащими тканями, протяженность инфильтрата и т. д.).

Особое значение придают исследованию регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, лимфатических узлов шеи и подключичных областей (рис. 15).

рис. 15 Исследование подчелюстных регионарных лимфатических узлов

 

 В норме лимфатические узлы с трудом или совсем не определяются при пальпации. При инфекционном или опухолевом процессе лимфатические узлы увеличиваются и становятся доступными для пальпации. При банальном воспалительном процессе пальпация лимфатических узлов вызывает боль, а при метастазах злокачественной опухоли узлы бывают увеличены, но почти безболезненны. Определение увеличенных лимфатических узлов при опухолевом процессе на шее и тем более в надключичной области свидетельствует о запущенном раковом поражении. При этом лимфатические узлы часто неподвижны, что может явиться признаком инфильтрации метастатической опухоли лимфатического узла в окружающие ткани. Характерны изменения лимфатических узлов при специфическом их поражении (туберкулез, сифилис). Для подтверждения диагноза прибегают к пункционной или обычной биопсии.

Увеличенные лимфатические узлы, обнаруженные также в других частях тела больного, свидетельствуют о системном заболевании (лимфогранулематоз, болезни крови и т. д.).

Для осмотра слизистой оболочки полости рта и определения состояния зубочелюстной системы используют специальные инструменты, облегчающие обследование. К ним относятся стоматологические зеркала, пинцеты и зонды (рис. 16).

рис. 16 Стоматологические зеркало, зонды прямой и изогнутый под углом, пинцет 

Стоматологическое зеркало вследствие некоторой вогнутости сферической поверхности позволяет видеть обследуемый участок (зуб, слизистая оболочка) в увеличенном изображении. При помощи зеркала можно осмотреть поверхность зубных рядов с внутренней стороны и дистальные поверхности зубов, осмотр которых без зеркала часто невозможен. Зеркало позволяет лучше осветить исследуемый участок полости рта. В некоторых случаях зеркало может служить удобным инструментом для отведения губы, языка, щек.

Стоматологический пинцет благодаря изогнутой рабочей части позволяет вводить лекарства и ватный тампон в кариозную полость зуба. Хирургическим и анатомическим пинцетом это сделать значительно труднее.

Стоматологические зонды бывают прямыми и изогнутыми под углом. С их помощью удается обнаружить дефект твердых тканей зуба очень небольших размеров. Кроме того, при помощи углового зонда доступны обследованию поверхности зубов, обращенные друг к другу, и зубодесневые карманы.

При обследовании полости рта и зубов зеркало удобнее держать в левой руке, а зонд — в правой.

Осмотр начинают с исследования слизистой оболочки верхней и нижней губы, преддверия полости рта. Иногда так называемые заеды в углах рта, трещины по средней линии губы могут быть проявлением специфического или опухолевого процесса. Для лучшего осмотра слизистой оболочки преддверия полости рта зеркало используют как шпатель, которым отводят верхнюю и нижнюю губу, а затем щеку (рис. 17).

рис. 17 Обследование полости рта при помощи зеркала и зонда 

 При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее поверхность, которая обычно бывает влажной и гладкой. Обнаружение различных пятен, афт, изъязвлений, участков белесоватого цвета указывает на наличие заболевания. Обращают также внимание на область выхода протока околоушной слюнной железы (стенонов проток). Выделение мутной слюны или гноевидной жидкости свидетельствует о наличии паротита или сиалодохита.



Функция зубов

Обследование зубов проводят визуально и при помощи зеркала и зонда. При осмотре определяют количество зубов, их цвет и положение в зубном ряду, наличие зубных протезов. Для краткости записи состояния зубных рядов обычно пользуются зубной формулой. Каждый зуб челюсти имеет свой номер. Нумерация начинается с центрального резца и кончается третьим моляром.

Левая половина формулы обозначает зубы правой стороны верхней и нижней челюсти обследуемого, правая половина — левой стороны. Существуют специальные условные знаки, позволяющие непосредственно в формуле обозначить выявленную патологию зубных рядов и каждого зуба в отдельности. Так, отсутствующий зуб обозначают «О». При кариесе у соответствующей цифры ставят букву «К», при пульпите — букву «П», при наличии только корня зуба — букву «Р» (радикс). Использование зубной формулы позволяет быстро отразить в истории болезни стоматологического больного состояние его зубных рядов. Вместо длинной фразы, указывающей на тот или иной зуб (например, второй моляр верхней челюсти слева), можно его обозначить верхний  |7 При этом следует помнить условное цифровое обозначение зуба и его расположение в зубной формуле.

Зубной ряд можно графически изобразить в виде дуги, где зубы одной челюсти соприкасаются боковыми поверхностями.

Неправильно прорезавшийся зуб (вне зубной дуги) затрудняет акт жевания и создает условия для хронической травмы слизистой оболочки щеки, губ или языка. Чаще других вне дуги встречаются клыки и третьи нижние моляры. По показаниям зубы, расположенные вне дуги, удаляют, особенно из косметических соображений.

В норме эмаль, покрывающая коронковую часть зуба, имеет белую окраску; при отражении света поверхность эмали создает эффект блеска. У некоторых лиц, особенно курильщиков, поверхность зубов имеет желтоватую окраску. Однако и при этом поверхность эмали остается гладкой, без каких-либо дефектов. Появление участка помутнения эмали (меловое пятно) свидетельствует о начальной стадии кариеса.

Для исследования сомнительных или недоступных для осмотра участков поверхности зуба используют стоматологический зонд. По здоровой поверхности эмали острие зонда скользит, не задерживаясь. Даже небольшая шероховатость, а тем более дефект эмали зондом установить легко, так как скольжение его оказывается затрудненным и даже невозможным. Зондом также определяют размеры кариозной полости, ее глубину, наличие размягченного дентина, болезненность при обследовании кариозной полости.

При исследовании зубов применяют также метод перкуссии: противоположным концом зонда (ручкой) осторожно постукивают в вертикальном направлении оси исследуемого зуба. При воспалении периодонта возникают болевые ощущения, острота которых находится в прямой зависимости от стадии процесса (острый или хронический).

В ряде случаев необходимо выяснить степень подвижности зубов. Для этого используют стоматологический пинцет, которым захватывают коронковую часть исследуемого зуба, и по амплитуде его бокового смещения определяют степень подвижности. Значительная подвижность зубов наблюдается при цинге, пародонтозе, остемиолите, опухолевом процессе и др.

При осмотре полости рта необходимо исследовать десневой край. В норме край десны имеет бледно-розовую окраску и плотно прилегает к шейкам зубов. Гиперемия слизистой оболочки десны, отечность, отстояние ее от зубов свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, причиной которого чаще всего бывает пародонтоз. Для выяснения глубины зубодесневых карманов применяется исследование с помощью стоматологического зонда, или гладилки, которыми острожно проводят зондирование между зубом и десной. Проникновение инструмента на глубину более 0,3 см свидетельствует о наличии патологических десневых карманов, характерных, в частности, для пародонтоза. Выделение из-под десневого края гноевидной жидкости служит подтверждением заболевания пародонта.

Важным этапом обследования является выяснение соотношения зубных рядов — определение прикуса. Признаками физиологического прикуса являются: 1) соответствие средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей; 2) контакт между зубами-антагонистами (каждый зуб имеет два антагониста, кроме центральных нижних резцов и третьих моляров). Чаще при сомкнутых челюстях верхние резцы перекрывают на 1/3 нижние. Существуют четыре разновидности физиологического прикуса, для которых также характерны основные признаки, указанные выше (рис. 18).

рис. 18 Разновидность физиологического прикуса  

Выявление внезапного нарушения нормального прикуса имеет иногда ведущее значение в постановке диагноза перелома челюсти.

Исследование зубов и правильное распознавание их заболевания имеют существенное значение в практике врача-терапевта. Как указывалось выше, хронические околоверхушечные патологические процессы (хронический периодонтит), протекающие в ряде случаев длительное время без явлений обострения и потому не привлекающие внимания больных, иногда служат причиной некоторых тяжелых соматических заболеваний (ревматизм, нефрит и др.). Затруднение распознавания одонтогенного очага хронической интоксикации связано с локализацией его в толще челюсти, в то время как внешние проявления этого процесса часто отсутствуют.

Для выявления околоверхушечных очагов используют метод рентгенографии, с помощью которого можно довольно точно обнаружить патологически измененный в результате воспалительного процесса контур периодонта. При хроническом периодонте наблюдается деформация линии периодонта, определяемая в норме на рентгенограмме в виде тонкой и ровной линии просветления вокруг корня зуба. Поэтому в план обследования зубочелюстной системы должно быть обязательно включено рентгенологическое исследование.

Для определения состояния пульпы зуба широко используют метод электроодонтодиагностики. При здоровой пульпе раздражение ее электрическим током путем замыкания электрической цепи на коронке зуба вызывает болевые ощущения при минимальной силе тока (2—6 мА). В то же время при гибели пульпы ток даже значительно большей силы не вызывает боли. Этот метод часто является единственным для определения жизнеспособности пульпы. Повышение порога болевой чувствительности до 100 мА свидетельствует о полной гибели пульпы и дает основание предположить наличие патологического процесса в периодонте зуба (периодонтит). Для электродиагностики используют аппараты «ОД-1», «ИВН-1».



После обследования зубных рядов проводится осмотр слизистой оболочки твердого и мягкого неба, а также языка. Для осмотра неба в переднем отделе следует пользоваться стоматологическим зеркалом, а lистальные отделы можно осматривать без зеркала. Поверхность слизистой оболочки твердого неба неровная. В переднем ее отделе слизистая оболочка образует ряд поперечных складок, расположенных по обе стороны от срединного валика. Поверхность слизистой оболочки мягкого неба можно легко определить при осмотре.

На слизистой оболочке неба могут развиться патологические процессы, характерные для слизистой оболочки полости рта (афты, язвы при стоматите). Однако при заболевании печени, сопровождающемся желтухой, иктеричность слизистой оболочки в области границы твердого и мягкого неба возникает задолго до появления ее в других участках тела (склера, кожа и т. д.). На слизистой оболочке неба могут образоваться изъязвления специфической природы (сифилис, опухоли).

При исследовании языка необходимо обратить внимание на его форму и величину. Обычная форма языка может быть изменена в результате либо травмы, либо наличия опухоли, воспаления. Размер языка может изменяться вследствие заболевания желудка (гастрит). При гиперацидном гастрите возможно увеличение языка в основном за счет набухания его слизистой оболочки. При этом на боковых поверхностях языка обнаруживаются отпечатки зубов. Эндокринные расстройства также могут быть причиной макроглоссии (акромегалия). Уменьшение размера языка наблюдается при гипацидном гастрите, вследствие значительной атрофии слизистой оболочки. В норме слизистая оболочка языка имеет складчатую поверхность, однако появление складок нередко свидетельствует о заболевании тонкого или толстого кишечника.

Слизистая оболочка спинки языка обычно покрыта тонким налетом, состоящим из слущенного эпителия, остатков пищи, слюны. При некоторых заболеваниях, в основном желудочно-кишечного тракта, налет на языке становится более массивным и покрывает всю его поверхность. Для пернициозной анемии характерен так называемый полированный язык, когда слизистая оболочка его спинки становится блестящей при явной атрофии сосочков слизистой оболочки («гунтеровский язык»).

При показаниях проводят пальпацию языка. Для этого марлевой салфеткой удерживают язык за кончик, несколько вытягивают его и пальцами правой руки производят обследование языка. При пальпации области корня языка предварительно ее обрабатывают 5% раствором кокаина или 3—5% раствором дикаина для предупреждения рвотного рефлекса. При пальпации области корня языка следует помнить о наличии вкусовых сосочков, которые у некоторых субъектов бывают значительно выражены и создают впечатление новообразований.

Заканчивая осмотр полости рта, необходимо исследовать область зева и миндалины (величина, окраска, наличие гнойных пробок в криптах и т. д.).

Большое, а иногда даже решающее значение при обследовании больных имеет рентгенологическое исследование. Учитывая, что методика рентгенологического исследования челюстно-лицевой области изучается на лечебном и педиатрическом факультетах в недостаточном объеме, описание ее в данном учебнике выделено в отдельную главу.