Вы здесь

Остеомиелит челюстей

Остеомиелит челюстей

В зависимости от патогенеза различают гематогенный остеомиелит, травматический и одонтогенный.

Гематогенный остеомиелит возникает путем заноса инфекций в костномозговое вещество челюсти током крови при гриппе, тифе, скарлатине, дифтерии и других заболеваниях. Первоначально поражается участок тела челюстной кости, а затем в воспалительный процесс вовлекаются и зубы.    



Травматический, в том числе огнестрельный остеомиелит возникает при травматических повреждениях челюстей, когда создается возможность заноса инфекции извне.

Одонтогенный остеомиелит встречается часто, составляя около половины остеомиелитов всех костей, и развивается в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных  костей. Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти составляет (по данным отечественных авторов) 9—38% от общего числа остеомиелитов челюстей. Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти встречается в 61—89% от общего числа остеомиелитов челюстей. Микробы, проникая в костномозговое вещество челюстной кости вызывают острое воспаление. Различают три стадии развития одонтогенного остеомиелита: острую, подострую и хроническую.

Острый остеомиелит. В зависимости от вирулентности бактерий и общего состояния организма больного остеомиелитический процесс может развиваться относительно медленно или, наоборот, чрезвычайно бурно. При благоприятном развитии воспалительного процесса первым признаком заболевания является боль, локализующаяся в области «причинного» зуба, который резко реагирует на перкуссию, обнаруживается сначала умеренная, а затем значительная подвижность его. Слизистая оболочка в области десневого края с обеих сторон переходной складки становится отечной и гиперемированной. Пальпация этой области болезненна. Общее состояние при ограниченной форме остеомиелита страдает мало. Температура тела повышается до 37,5—38°С, иногда отмечается общее недомогание. Такое развитие остеомиелита может напоминать картину периостита.

Наряду с ограниченной и спокойной формой развития остеомиелита челюсти часто наблюдаются случаи с чрезвычайно бурным развитием. При этом заболевание начинается остро. Боль, возникшая в ограниченном участке челюсти, быстро распространяется на соседние участки, а интенсивность ее резко возрастает. В ближайшие часы температура тела достигает 40°С и более. Отмечается озноб. В особо тяжелых случаях у больных наблюдается сумеречное сознание. Развитие остеомиелита в таких случаях похоже на течение острых инфекционных заболеваний (тиф, малярия и др.). Обращает на себя внимание общий вид больного: адинамия, серый цвет кожных покровов лица, заострившиеся черты, свидетельствующие о высокой степени интоксикации. Резко нарушаются аппетит и сон. В крови обнаруживается лейкоцитоз -10-12 · 109/л (до 10 000—12 000 в 1 мкл и выше), повышенная СОЭ, сдвиг влево формулы белой крови. Отсутствие в крови эозинофилов часто является признаком, указывающим на снижение сопротивляемости организма. В моче обнаруживается белок, когда цилиндры и эритроциты, подтверждающие токсическое действие процесса на паренхиму почек.

При осмотре полости рта обнаруживается картина множественного периодонтита — соседние с «причинным» зубы подвижны, резко Реагируют на перкуссию. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки резко гиперемирована, рыхла и отечна на протяжении ряда зубов. Довольно рано возникает образование однадкостничного абсцесса, иногда распространяющегося вдоль Рачительного участка челюсти. Распространение воспалительного процесса на жевательные мышцы вызывает развитие тризма (сведет, челюстей).

На высоте острого процесса на нижней челюсти может определяться снижение кожной чувствительности подбородочной области (симптом Венсана), что является результатом сдавления воспалительным экссудатом нижнего альвеолярного нерва, находящегося в толще кости Обычно уже в острой фазе обнаруживается воспаление регионарных лимфатических узлов, которые увеличены и болезненны.

Распознавание острого остеомиелита может быть затруднительно в первые дни заболевания. При развитых явлениях разлитого периодонтита, периостита челюсти постановка правильного диагноза трудностей не вызывает.

При благоприятном развитии заболевания гнойный экссудат прорывается под надкостницу и, расплавляя ее и слизистую оболочку изливается в полость рта. Нередко при распространении гноя в окружающие челюсть мягкие ткани остеомиелит осложняется флегмоной. При остеомиелите верхней челюсти гной может прорваться в верхнечелюстную пазуху с развитием острого гайморита. Возможен прорыв гноя в область верхнечелюстного бугра, а отсюда в крыло-небную ямку и глазницу, а также в подвисочную ямку. Возможно распространение инфекции лимфатическим и венозным путем, а также по жировому телу щеки (corpus adiposum buccae). Редким и чрезвычайно опасным является распространение инфекции по клетчатке сосудисто-нервных пучков к основанию черепа, что может вызвать развитие менингита.

При остеомиелите нижней челюсти гной может прорываться в подъязычную, подподбородочную и подчелюстную области, а также по ветви челюсти распространяться вверх в подвисочную и височную ямки. Гной может проникнуть в парафарингеальные пространства, а также, спускаясь по межмышечным и фасциальным пространствам, в средостение .

Патоморфологическая картина острого остеомиелита выражается в остром воспалительном процессе костномозгового вещества челюсти с преобладанием некроза и расплавления как вещества костного мозга, так и элементов самой кости и надкостницы.

Острая стадия остеомиелита челюстей продолжается от 7 до 14 дней. Переход в подострую стадию процесса происходит в период образования свищевого хода, обеспечивающего отток экссудата из очага воспаления.

Подострый остеомиелит. С возникновением оттока гноя из внутрикостного очага воспаления острые явления в участке пораженной кости стихают. Однако в зависимости от направления миграции гноя может начать развиваться острый процесс в других тканях (флегмона, абсцесс, остеомиелит костей основания черепа и др.).    В подострой стадии остеомиелита челюсти боли стихают, воспалительные явления со стороны слизистой оболочки полости рта уменьшаются, температура тела снижается до субфебрильной, показатели анализов крови и мочи приближаются к норме. Из свищевого хода наблюдается обильное гнойное отделяемое. Патоморфологически подострая стадия остеомиелита характеризуется постепенным ограничением участка поражения кости и началом формирования секвестров, В этот же период параллельно некротическому процессу начинают возникать явления репаративного характера: скопление остеобластов по демаркационной линии и образование новой костной ткани.

В отличие от острой стадии остеомиелита в подострой на рентгенограмме довольно отчетливо определяется участок остеопороза с заветными границами здоровой и пораженной ткани, но еще нет четких границ секвестра. За счет рассасывания и убыли минеральных солей в пораженном участке кости на рентгенограмме он определяется как потерявшая свою структуру костная ткань с довольно пестрой сменой участков просветления и уплотнения кости.

Анамнез заболевания, исход острой стадии с образованием свищевого хода и данные рентгенограммы обычно способствуют постановке правильного диагноза.

Подострая стадия остеомиелита продолжается в среднем 4—8 дней и без заметных признаков переходит в хроническую стадию.

Хронический остеомиелит. Эта стадия остеомиелита челюстей наиболее длительная: от 4—6 нед до нескольких месяцев, причем на фоне, казалось бы, полного выздоровления может возникнуть обострение процесса с образованием свищевого хода. Длительность стадии и возникновение обострения определяются характером течения процесса.



По существу в хронической стадии происходит окончательное отторжение омертвевших костных участков с образованием секвестров. Иногда этот процесс затягивается и выздоровление наступает в более поздние сроки. Вокруг отторгшихся от здоровой кости секвестров развивается воспалительный процесс (демаркационное воспаление), который влечет за собой образование грануляционной ткани и создание секвестральной капсулы, отграничивая потерявшие связь с организмом костные фрагменты. Секвестры кортикальных пластинок челюстей обычно имеют вид узких полосок. Некроз спонгиозного слоя кости обусловливает образование более крупных секвестров — до тотального некроза всего тела нижней челюсти.

Кариес цемента

В процессе формирования секвестров и секвестральной полости в результате действия остеокластов могут образоваться мелкие секвестры. Их отторжение с гноем через свищевой ход проходит иногда незамеченным.

Исходом хронического остеомиелита является отторжение омертвевших участков кости и удаление их из организма.

Самоизлечение может наступить только после удаления через свищевой ход всех секвестров. Однако этот процесс может быть крайне длительным. Кроме того, рассчитывать на только спокойное течение и исключение обострения процесса нельзя. Нередко благоприятно протекающий хронический остеомиелит вдруг обостряется, вызывая тяжелые осложнения в других органах и тканях. Поэтому даже при самых благоприятных формах течения хронической стадии остеомиелита лечение является обязательным.

 Постановка диагноза хронического остеомиелита не вызывает больших трудностей, поскольку наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, «причинного» зуба и данных рентгенограмм в большинстве случаев исключают ошибку (рис. 92).

Хронический остеомиелит нижней челюсти 

 В ряде случаев бывает необходимо произвести исследование гноя для исключения костной формы актиномикоза. Обнаружение друз актиномицет в гное, серологические реакции и кожные пробы с актинолизатом предопределяют окончательный диагноз и последующее лечение.

Рентгенологическая картина костной ткани при хроническом остеомиелите весьма характерна. Обычно при этом на рентгенограмме челюсти обнаруживают костную полость с находящимися в ней секвестрами различной величины (рис. 93, 94, 95).

Хронический остеомиелит тела нижней челюсти 

Хронический остеомиелит тела нижней челюсти



Секвестры тела и ветви половины нижней челюсти 

Лечение. В начале развития острого остеомиелита челюсти показаны ранняя широкая периостотомия, которая снижает внутрикостное давление за счет создания оттока для экссудата и ограничивает возможность распространения процесса на соседние участки челюсти. Необходимо также устранение макропричины, вызвавшей развитие остеомиелита (удаление «причинного» зуба).

В настоящее время удаление зуба (а иногда и нескольких зубов) производится даже в разгар воспалительного процесса, но с обязательным сочетанием операции с антибиотикотерапией. При тяжелом состоянии больного дозы антибиотиков увеличивают. Часто после удаления зуба из лунки выделяется большое количество гноя, что, так же как и периостотомия, способствует купированию процесса. Помимо антибиотиков, проводят корригирующую и дезинтоксикационную терапию. При развившейся флегмоне показано широкое вскрытие гнойного очага с последующим дренированием его. Назначая комплекс антибиотиков, желательно определить чувствительность к ним микробов. В подострой стадии продолжается ранее назначенная терапия.

В хронической стадии остеомиелита, когда заканчивается формирование секвестров, основным лечением является секвестрэктомия. Очень важен правильный выбор времени оперативного вмешательства. Этот период характеризуется окончательным отторжением секвестров от здоровой кости, что позволяет без насилия удалить их, не травмируя здоровую кость. В противном случае образуется раневая поверхность кости (при насильственном отделении некротизированной кости), создающая возможность миграции инфекции в здоровую кость. Поэтому показания к хирургическому вмешательству определяются по рентгенограммам, на которых свободно лежащие в секвестральной полости секвестры говорят в пользу операции. Обычно этот период соответствует концу 4-й —началу 6-й недели от начала заболевания. Однако в ряде Дунаев, как указывалось выше этот период может быть значительно больше.

Секвестрэктомия в зависимости от масштаба поражения челюсти проводится либо под местным обезболиванием (ограниченный остеомиелит в пределах 1—2 зубов), либо под наркозом. Подход к секвестральной полости определяют обычно по месту выхода свищевого хода: кожный свищ — разрез через кожу с иссечением свища, свищ со стороны слизистой оболочки преддверия рта — внутриротовой доступ. Широким разрезом обнажают кость. При сохранении кортикальной пластинки ее трепанируют в месте, где она пронизана свищевым ходом. Перфорационное отверстие должно быть достаточным для хорошего обзора секвестральной полости. Острой ложкой удаляют секвестры и грануляции. Следует избегать разрушения естественного барьера по периферии секвестральной полости. При обнаружении еще не полностью отделившегося секвестра насилие применять не следует. Необходимо оставить секвестр с расчетом на самостоятельное отторжение и последующее удаление его через рану. Секвестральную полость промывают раствором перекиси водорода и выполняют йодоформным тампоном, конец которого выводят в рану. На края раны (до тампона) накладывают швы.

В последнее время расширены показания к костной пластике с использованием лиофилизированной или формалинизированной кости в тех случаях, когда в результате остеомиелитического процесса возникает спонтанный перелом нижней челюсти с образованием дефекта. После секвестрэктомии и создания воспринимающих площадок на фрагментах трансплантат помещают «в накладку» и укрепляют проволочными швами.

Несмотря на широкую сеть стоматологических поликлиник и широко проводимую профилактическую санацию полости рта, остеомиелит челюстей встречается довольно часто, приводя иногда к ранней потере зубов и развитию различных осложнений. Важнейшая задача врача любой специальности, к которому впервые обратился больной с явлениями острого остеомиелита челюсти, — своевременное проведение лечебных мероприятий с целью предупредить распространение воспалительного процесса как в самой челюсти, так и в окружающих ее тканях. Арсенал этих мероприятий сводится к периостотомии, удалению «причинного» зуба и проведению комплексной терапии. Дальнейшее лечение больных, а также решение вопроса о судьбе вовлеченных в процесс зубов должны быть возложены на врача-стоматолога. Зубы, вовлеченные в воспалительный процесс и ставшие подвижными, могут укрепиться по мере стихания острых явлений' и быть сохранены. Однако для сохранения таких зубов иногда необходимо соответствующее лечение, аналогичное лечению при периодонтите.