Вы здесь

Плановая санация полости рта у детей

Плановая санация полости рта у детей

На важность ежегодных двукратных профилактических осмотров полости рта и своевременного лечения пораженных кариесом зубов впервые в нашей стране указывал А. К. Лимберг в конце прошлого столетия. Однако подобное мероприятие, проводимое по личной инициативе нескольких передовых врачей, а не на государственной основе, не могло существенно повлиять на состояние зубов у всего населения.

Организационные основы плановой стоматологической санации были заложены П. Г. Дауге в первые годы возникновения Советского государства путем создания широкой сети детских стоматологических учреждений так называемых зубных амбулаторий.



Принципы и формы проведения санации полости рта нашли свое развитие в трудах крупнейших стоматологов страны — А. И. Евдокимова, Н. И. Агапова, Т. И. Альбанской, И. О. Новика, В. Ф. Рудько, А. И. Рыбакова и др. Их рекомендации были обобщены в резолюции 1-го Всесоюзного съезда одонтологов, а затем в ряде официальных документов, периодически издаваемых Министерством здравоохранения до последнего времени. Эффективность профилактической санации обеспечивается ее плановостью, последовательностью и систематичностью. Как известно, на первом этапе развития отечественной стоматологии получили распространение две системы санации полости рта. Одной из них была система зарубежного автора А. Канторовича), которая предусматривала лечение лишь постоянных зубов. Система отечественного ученого Н. И. Агапова обязывала врача осуществлять также лечение временных (молочных) зубов, что имеет большое профилактическое значение.

Система Канторовича была оправдана для внедрения в практику стоматологии в тот период, когда в стране ощущался недостаток в кадрах стоматологов. Распространенность кариеса у детей требовала более полного охвата этим видом медицинской помощи возможно большего количества детей. Однако без лечения временных (молочных) зубов невозможно достичь полного оздоровления детей, так как помимо болевых ощущений, связанных с их кариозным разрушением, эти зубы в некоторых случаях оказывались опасными источниками одонтогенной инфекции и хронической аутоаллергизации организма. В дальнейшем санационными мероприятиями был охвачен контингент детей дошкольного возраста, ибо, как показали статистические исследования по распространенности кариеса, временные (молочные) зубы подвергаются кариозному разрушению у подавляющего числа детей вскоре после прорезывания, т. е. задолго до смены их зубами постоянного прикуса. Понятие «санация полости рта» было расширено за счет включения (помимо лечения кариозных зубов молочного и постоянного прикуса) также мероприятий по удалению отложений зубного камня, лечению болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта. Полный объем санационных мероприятий в настоящее время предусматривает, кроме того, устранение зубочелюстных деформаций ортодонтическими методами, а также лечение другой врожденной патологии челюстно-лицевой области комплексными методами (хирургический, ортодонтический, логопедический и др.).

После 5-го Всесоюзного съезда стоматологов в нашей стране мероприятия по санации полости рта постепенно стали уступать место стоматологической диспансеризации, обеспечивающей предупреждение, раннее выявление и лечение разнообразных видов стоматологической патологии, а также начал проводиться постоянный контроль за результатами систематического лечения с широким объемом профилактических мероприятий. Отечественная система стоматологической диспансеризации предусматривает проведение комплекса оздоровительных вмешательств не только среди дошкольников и школьников, но и подростков, учащихся средних специальных и высших учебных заведений, беременных и рабочих, в первую очередь занятых на так называемых вредных производствах. В последующем в подобные группы подлежащих диспансерному наблюдению будут включены и остальные контингента рабочих сельского хозяйства и промышленных предприятий, не исключая из этого числа и лиц пенсионного и престарелого возраста.

Плановая санация полости рта у детей должна и впредь составлять основу общей диспансеризации населения, так как это не только обеспечивает уменьшение обращаемости по поводу кариозного разрушения зубов детей и взрослых, но и является профилактикой ряда заболеваний инфекционно-токсического происхождения—хронического тонзиллита, ревматизма, пневмонии, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и других заболеваний.

Согласно приказу Министерства здравоохранения  «ответственность за проведение санации полости рта у детей возлагается не только на стоматологов и зубных врачей соответствующих стоматологических учреждений данного района города и сельской местности, но и на главных врачей больничных объединений, районных и городских педиатров, а также и школьных врачей».

Врачи стоматологического профиля в сельских участковых больницах и заведующие стоматологических отделений и поликлиник в городах ежегодно составляют до начала учебного года план санации полости рта организованных контингентов детей (дошкольников и школьников), который согласовывают с главными врачами больнично-поликлинических отделений или заведующими врачебных участков. Представленный и согласованный план подлежит утверждению в городских или районных отделах здравоохранения и просвещения до начала учебного года.

Общее руководство по организации и проведению санации полости рта дошкольников и школьников осуществляют краевые (областные), городские и районные детские стоматологические поликлиники или крупные детские отделения при самостоятельных стоматологических поликлиниках.

Если указанные выше детские стоматологические поликлиники (отделения) отсутствуют, то во всех стоматологических кабинетах городов и районных центров выделяется 1—2 дня (в зависимости от нагрузки) в неделю для проведения санация полости рта школьников с участием не только стоматологов (зубных врачей) детской сети, но и врачей стоматологического профиля, обслуживающих взрослое население.

Плановая санация полости рта организованных групп населения (детей и взрослых) может проводиться с использованием следующих организационных методов:

1.    Централизованный метод предполагает проведение комплекса лечебных и профилактических мероприятий в одном из стоматологических учреждений (поликлиника, отделение, кабинет).

2.    Децентрализованный метод предусматривает организацию постоянно действующих или передвижных стоматологических кабинетов на местах учебы или работы (школы, предприятия и т. д.).

Разновидностью децентрализованного метода является бригадный метод, при котором создается бригада (в составе 2—4 врачей и 1—2 медицинских сестер) из персонала стоматологической поликлиники (отделения), которая осуществляет лечебно-профилактическую работу в школах, на заводах и других предприятиях, а также организация передвижных стоматологических кабинетов — автобусов для обслуживания главным образом сельского населения, проживающего в радиусе более 30—50 км от районного или областного центра.

3.    Смешанный метод объединяет централизованный и децентрализованный методы санации полости рта путем создания санационных стоматологических пунктов по обслуживанию учащихся нескольких школ (интернатов).

Децентрализованный метод, осуществляемый бригадой врачей непосредственно в школе (интернате), а также смешанный метод обеспечивают широкий охват школьников санацией полости рта. При хорошей организации работы эти методы в состоянии обеспечить высокую производительность труда отдельных врачей или целой бригады.

Недостатком централизованной формы, как показал опыт работы многих поликлиник страны, является частая неявка на лечение (в том числе и повторная) ряда больных.

Каждая из перечисленных форм стоматологической санации имеет свои достоинства и недостатки, поэтому перед тем как выбрать одну из них для практического применения надо весьма тщательно изучить условия работы в каждом конкретном случае.

Трудность проведения санационной работы в школах возникает в тех случаях, когда руководство школ не выделяет кабинета достаточной площади или он не отвечает минимальным санитарно-гигиеническим нормам. Некоторые учителя неохотно отпускают учеников со своих уроков, а сами школьники любыми средствами пытаются избежать осмотра и лечения зубов. Вот почему хорошо поставленная санитарно-просветительная работа в школах, как с детьми, так и с коллективом учителей, будет способствовать устранению многих трудностей. Установлено, что децентрализованный метод санации полости рта дошкольников и школьников требует несколько больше времени, чем централизованный в условиях стоматологической поликлиники или стоматологического отделения. По вполне понятным причинам централизованный метод санации полости рта, включающий осмотр, лечение, а при показаниях и профилактическую работу (флюоризацию зубов, изоляцию фиссур с помощью лака и т. д.), может гарантировать более полный объем лечебно-профилактических мероприятий. Стационарно оборудованное рабочее место стоматолога, наличие кабинетов (физиотерапии, рентгеновского), а подчас и клинических лабораторий — все это позволяет с большей продуктивностью и в более короткие сроки осуществлять препарирование и пломбирование кариозных полостей различных классов, а также лечение осложнений кариеса (пульпита, периодонтита)с применением разнообразных методов обезболивания, в том числе и наркоза.

При первичной санации все виды стоматологической помощи (не исключая и ортодонтического лечения аномалий зубочелюстного аппарата) получают все дети. Впоследствии проводится систематическая повторная санация, при которой подлежат лечению дети, у которых вновь возникли кариозные полости, и с рецидивом кариеса. Объем работы при повторной санации будет меньшим, если первый этап был проведен тщательно с хорошими качественными показателями.

Для полного охвата детей первичной санацией могут быть рекомендованы два метода — ускоренной и постепенной санации. Как показал опыт, предпочтение следует отдать ускоренной первичной санации, так как при этом исключаются срывы плановой санации. Однако и этот метод не может быть реализован без временной перестановки кадров, т. е. без мобилизации врачей, работающих повседневно на приеме взрослого населения.

При методе постепенной санации начинают лечение заболеваний полости рта у школьников первых классов всех школ района или города. Затем в контингент санируемых школьников подключаются последовательно 2-е и 3-й классы и т. д. На втором этапе (через год) вновь берутся на санацию новые первые классы и продолжается санация полости рта ранее санированных классов.

Санация полости рта школьников 9—10-х классов часто осуществляется на приеме взрослого населения (для этого выделяются специальные дни и часы) или детские стоматологические учреждения получают дополнительные кадры врачей для санации полостей рта подростков.

Санацию полости рта дошкольников предпочтительнее проводить в период зимних и весенних каникул. В летний период проводят работу в детских садах, выезжающих на дачу; акцент делают на санацию полости рта детей, поступающих в текущем году в школу. Такому положению способствует правило об обязательном представлении в школу справки о санации полости рта у дошкольников.

Одной из главных задач стоматологической службы на местах является полный охват детей плановой стоматологической санацией. Это может быть реализовано путем увеличения сети стоматологических учреждений с необходимым числом врачей-специалистов, в первую очередь детских стоматологов. Возможно также изыскание внутренних резервов за счет научной организации труда в лечебных учреждениях и, в частности, повышения его производительности.

Для стоматологического обслуживания детей согласно приказу Министерства здравоохранения №340  выделяется 4,5 врачебные должности на 10 000 детского населения.

По рекомендации Т. Ф. Виноградовой , для обслуживания детей следует создавать детские стоматологические поликлиники, способные охватить не менее 90 000 детского населения.



Из 4,5 должности 0,8 врачебных единицы оставляется на приеме по обращаемости (на 10 000 детей), а 2,7 должности на 10 000 детей используются для организации профилактической работы. Обслуживание 90 000 детей возлагается на 12 врачей двух профилактических отделений (с освобождением заведующей и старшей медицинской сестры).

При работе врачей по участковому принципу на каждого врача возлагается санационная работа по обслуживанию 3000 детей в возрасте от 2 до 15 лет. Если санация полости рта проводится регулярно, то количество нуждающихся в ней сокращается наполовину, т. е. составляет 1500 детей, а число зубов с заболеваниями пульпы и периодонта оказывается минимальным. Если принять три пломбы на одного ребенка, нуждающегося в санации полости рта, то следовательно один врач за календарный год может наложить около 4500 тысяч пломб.

При работе на шестидневной неделе количество пломб в день должно составить 18 шт. и 22 пломбы при пятидневной неделе.

В штат детской стоматологической поликлиники дополнительно к указанному количеству врачей вводят должности физиотерапевта, рентгенолога, анестезиолога и т. д.

В нескольких районах Москвы в 70-е годы проводилась клиническая апробация нового организационного принципа санации полости рта у детей, предложенного проф. Т. Ф. Виноградовой. С 1977 г, этот организационный принцип рекомендован Главным управлением здравоохранения Москвы для всех детских стоматологических учреждений столицы.

Т. Ф. Виноградова предлагает выделять компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы кариозного процесса у детей и подразделять детей на три диспансерные группы.

Компенсированной формой следует считать такое состояние, когда у ребенка, не имеющего хронических соматических заболеваний, индекс КПУ, кп или КПУ+кп не превышает среднюю интенсивность кариеса соответствующей возрастной группы

Субкомпенсированной формой кариеса считают такое состояние, когда у школьников 1, 2-х и 3-х классов индекс интенсивности кариозного процесса от 6 до 8, у школьников 4, 5, 6-х и 7-х классов — от 5 до 8 и у школьников 8, 9-х и 10-х классов — от 7 до 9.

Под декомпенсированной формой кариеса подразумевают такое течение кариозного процесса у детей, когда показатели интенсивности кариеса еще выше (в младших и средних классах выше 8, в старших выше 9).

К этой же форме кариеса Т. Ф. Виноградова относит детей, у которых при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна или признаки, которые многие авторы относят к острому (интенсивному) течению кариозного процесса. По мнению этих авторов, острый кариес зубов у детей характеризуется, помимо множественного поражения зубов, также и локализацией кариозных пятен и полостей в области так называемых иммунных зон, с превалированием светлого, влажного дентина; хрупкими острыми краями эмали.

При подобном течении патологический процесс не имеет тенденции к ограничению.

Если дети имеют общие хронические заболевания, то их включают во вторую диспансерную группу даже при незначительном поражении зубов кариесом, а если интенсивность кариеса у них выше средней возрастной, то в третью диспансерную группу.

Обследование около 30 тыс. школьников двух районов Москвы показало процентное соотношение указанных трех форм, а именно: компенсированная, т. е. наименее активная форма кариеса была обнаружена у 59%, субкомпенсированная — у 26,3% и декомпенсированная, т. е. наиболее агрессивная форма,— у 14,7%

Прирост интенсивности кариеса в течение года у школьников этих трех групп оказался различным. У детей с декомпенсированной формой кариеса он оказался выше в 2 раза по сравнению с детьми первой группы (компенсированная форма). Помимо появления новых кариозных полостей, у детей с декомпенсированной формой имели место рецидивы кариеса в области ранее наложенных пломб. Так, если детям с компенсированным, т. е. менее активным течением кариозного процесса, удавалось ограничиться наложением за год в среднем одной пломбы, то детям с декомпенсированной формой приходилось накладывать более четырех пломб. Аналогичное положение возникало при подсчете количества зубов с осложнениями кариеса в виде пульпита и периодонтита. У детей с де-компенсированным течением кариеса этих осложнений было выявлено в 3 раза с лишним больше, чем у группы детей с компенсированной формой. Количество же удаленных разрушенных постоянных зубов у детей декомпенсированной группы в 4 раза превышало тот же показатель в группе детей с компенсированным течением кариозного процесса.

Установленные факты позволили Т. Ф. Виноградовой рекомендовать следующую периодичность осмотров и лечения детей указанных трех групп, отобранных для диспансеризации: для детей первой группы (компенсированная норма течения кариеса) 1 раз в год, для детей второй группы (субкомпенсированная форма) — 2 раза в год и для детей третьей группы (декомпенсированная форма) — 3 раза в год, т. е. через каждые 3—4 мес.

Как показал хронометраж, при данной системе организации санации полости рта детей происходит экономия рабочего времени врача на 26,3%.

Такой подход к проведению диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями снимает с повестки дня споры о частоте санации полости рта у школьников в течение одного года.

Для диспансеризации детей второй и третьей групп, отягощенных соматическими заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ревматизм, хронические пневмонии и др.), по-

мимо стоматолога необходимо привлекать педиатра, отоларинголога и эндокринолога, а при необходимости и других специалистов.

Для составления и дальнейшего ведения карты диспансерного наблюдения (форма № 30) стоматолог собирает сведения о показателе интенсивности кариеса зубов у каждого ребенка, о приросте интенсивности кариеса в течение контролируемого срока (1/2, 1 год), наличии аномалий в развитии зубочелюстной системы, болезней пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта и др. видах стоматологической патологии. Поэтому в первичном стоматологическом осмотре детей для их последующего диспансерного наблюдения желательно участие представителей всех трех специальностей — терапевтической, хирургической и ортопедической.



Работа по санации полости рта в школах оценивается по количественным и качественным показателям.

1.    Основным количественным показателем состояния стоматологической помощи детям является индекс здоровья, который отражает процент детей, не нуждающихся в лечебной помощи, и складывается из суммы лиц с санированными и интактными зубными рядами.

2.    Число санированных из числа нуждавшихся в стоматологической помощи — один из показателей как масштаба проводимой работы, так и состояния стоматологической помощи.

3.    Показатель удельного веса осложненных форм кариеса, который выражается в соотношении «неосложненного кариеса» к «осложненному», также характеризует состояние стоматологической помощи и качество лечебно-профилактической работы.

4.    Соотношение числа зубов леченных к числу удаленных свидетельствует о большой эффективности систематически проводимой лечебно-профилактической работы.

5.    Наиболее объективным и признанным показателем качества лечебной работы является частота осложнений, возникающих после лечения. По этому показателю судят об эффективности работы как отдельного врача, так и коллектива в целом.