Вы здесь

Препаровка - оперативное лечение кариеса зуба

ПРЕПАРОВКА—ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБА

Оперативное лечение кариеса и его непосредственных осложнений слагается из общих и частных приемов препаровки зубной полости.

Общие приемы препаровки — подготовки полости зуба к пломбированию



Советским специалистам принадлежит заслуга правильной оценки подготовки полости к пломбированию. Они показали, что это вмешательство, которое ранее расценивалось как акт чисто технического характера, является необходимым при операциях в биологической системе зубных тканей. Поэтому при оценке и характеристике приемов, употребляемых в процессе подготовки полости зуба, мы руководствуемся двумя критериями: в первую очередь биологической и затем технической целесообразности.

Следует иметь в виду, что это деление условно, так как решающим всегда остаются биологические показатели.

Критерием биологической целесообразности того или иного воздействия на ткани зуба служит, во-первых, показатель вредности и, во-вторых, показатель терапевтической эффективности пломбирования.

Вполне естественно, что препаровка зубных тканей с целью подготовки полости к пломбированию может оказать вредное влияние на прочность зуба, на наиболее чувствительную его часть — на зубную мякоть, пульпу. Это определяет показатель вредности. Грубой и вредной ошибкой является обнажение пульпы, так как последняя при этом погибает, а лишенный пульпы зуб (депульпированный) является возможным источником инфекции организма, биологическая ценность его резко снижается. Поэтому оператор всегда должен представлять себе топографию пульпы в пространстве окружающего ее дентина, т. е. точно учитывать топографию пульпы. Удаление пораженной кариесом ткани, формирование полости как таковой, нанесение опорных точек и борозд в основном производится за счет удаления тех или иных пластов дентина. И хотя толщина удаляемого пласта равняется какой-нибудь Доле миллиметра, этот акт может вызвать некроз пульпы если не приняты во внимание детали анатомических очертаний Пульпарной камеры.

Повреждение пульпы возникает не только в результате прямой механической травмы. Температурные влияния (нагревание при сверлении и высушивании), химические факторы (действие прижигающих веществ) могут вызвать ожог пульпы и повести к заболеваниям и некрозу. Не безразлично для деятельности пульпы и сильное раздражение рецепторов дентина при препаровке полости.

При лечении кариеса нельзя довольствоваться предупреждением возможности вредных последствий препаровки зубных тканей, — необходимо стремиться получить положительную терапевтическую реакцию тканей зуба на оперативное вмешательство.

Высушивание полости перед пломбированием. Среди общих приемов пломбирования существенное значение имеют способы высушивания полости зуба непосредственно перед пломбированием.

Для максимального прилипания пломбировочного мате риала (цемента, амальгамы) к стенкам зубной полости требуется устранение влаги.

Лучшим способом осушения полости является нагретый воздух, вводимый с помощью ручной (шустер) или электрической воздуходувки. При этом необходимо учитывать, что применение чрезмерно нагретого воздуха и избыточное высушивание зубных тканей может вызывать нежелательные последствия, например, ожог протоплазматичеоких отростков одонтобластов, включенных в дентинные канальцы, и нервных рецепторов основного вещества дентина. Ожог приводит к коагуляции этих белковых образований. Кроме того, избыточно обезвоженный нагретым воздухом дентин впитывает кислоту из еще не отвердевшей цементной массы, а это может повести к некрозу дентина и пульпы.

Некроз органической субстанции зуба может быть вызван также применением химических средств, например, алкоголя, который широко применяется с целью осушения полости зуба перед пломбированием. Одно время применение алкоголя даже вытеснило пользование воздуходувкой.

Основным возражением против пользования воздуходувкой (пустером) являлась возможность занесения инфекции ее струей воздуха, направляемого в полость зуба.

Действительно, такая возможность существует, во она возникает лишь при неправильной технике. Правильное пользование ручной воздуходувкой таково. Металлическую канюлю у места сгиба нагревают в пламени спиртовой горелки. Резиновый баллон при этом разжат. Когда канюля введена в полость рта и установлена над полостью зуба, баллон медленно сжимают, чтобы выдуть содержащийся в нем воздух.

После этого воздуходувку со сжатым в руке баллоном выводят из полости рта, и лишь после выведения разжимают баллон. При необходимости процедуру высушивания повторяют.

Ошибка, нередко допускаемая, состоит в том, что баллон разжимают до выведения воздуходувки из полости рта. При этом микробная взвесь полости рта насасывается в воздуходувку. Естественно, что при повторном выжимании воздух, выходящий из воздуходувки, оказывается инфицированным, что в свою очередь ведет к инфекции полости зуба.

К пломбе или вкладке предъявляется ряд требований функционального порядка. Наиболее существенными являются следующие.

1.    Возмещение покровной функции эмали: механической и химической стойкости, непроницаемости для микробов полости рта, предохранение пульпы от температурных ti электрических воздействий.

2.    Восстановление физиологических функций зуба как элемента жевательной системы.

3.    Восстановление контактного пункта.

Успешное решение этих задач зависит от: а) эффективности лечебных мероприятий, направленных к ликвидации кариозного процесса; б) технического совершенства препаровки и подготовки кариозной полости к пломбированию; в) свойств пломбировочного материала; г) умения пользоваться им при замещении дефектов зубных тканей.

Техническая целесообразность тех или иных приемов подготовки полости зуба к пломбированию определяется следующими показателями: 1) распределение давления, 2) рассредоточивание нагрузки, 3) сцепление и 4) сохранение анатомической связи.



Показатель распределения давления. Давление, испытываемое зубом при смыкании зубных рядов, может быть весьма значительным; во время жевания оно нередко достигает 45—90 кг. Таким образом, сопротивление пломбы должно противостоять именно такой механической нагрузке. Современные пломбировочные материалы (цементы, амальгамы, золото, металлические и пластмассовые вкладки) вполне отвечают этому требованию. Задача подготовки полости состоит в том, чтобы придать ей такую форму, которая не только не ослабила бы физической прочности пломбы, но и увеличила бы ее сопротивление. Для правильного решения этой задачи рекомендуется соблюдать следующие правила: площадь опоры пломбы должна быть больше площади, на которую падает давление.

Технически это достигается наиболее просто — путам приготовления ящикообразной полости, дно которой шире входного отверстия. Такая полость готовится в тех случаях, когда пломбировочный материал не обладает достаточной прилипаемостью к стенкам (силикат-цемент) или вовсе не прилипает к ним (амальгама).

Но этот прием пригоден также, если пломбировочным материалом служат фосфат-цементы, обладающие хорошей прилипаемостью.

Однако подобное решение задачи возможно преимущественно при наличии центральной полости, т. е. дефекта, окруженного стенками. Такого рода дефекты возникают при исходном кариесе фиссур и складок эмали, дальнейшем развитии среднего кариеса при локализации поражения на шейке, на десневой трети губной, щечной и язычной поверхностях зуба, при начальных формах кариеса апроксимальных поверхностей.

Но нередко встречаются формы кариеса, которые не ведут к образованию центральной полости. К ним относятся: кариес апроксимальных поверхностей премоляров и моляров, поражения апроксимальных поверхностей клыков и резцов. При этих формах полости чаще лишены боковых стенок или же боковые стенки бывают недостаточно высоки и плохо отграничивают дефект. Придать таким полостям ящикообразную форму технически невозможно.

В этих случаях правильное соотношение наружной и внутренней площади пломбы достигается с помощью следующего приема.

Расположенная на апроксимальной поверхности кариозная полость (при среднем и глубоком кариесе) выводится на жевательную поверхность. Одновременно увеличивают количество поверхностей, воспринимающих давление, путем создания на дне полости ступенеобразной площадки. Таким образом, создается достаточное сопротивление вертикальному и горизонтальному давлению, испытываемому пломбой при жевании и смыкании зубных рядов.

Показатель рассредоточивания нагрузки. Полость зуба, а следовательно, и пломба, должны быть сформированы таким образом, чтобы смыкающее давление при жевании и смыкании зубных рядов не сосредоточивалось исключительно на поверхности пломбы. Для этого внешние контуры пломбы следует. возвести таким образом, чтобы они слились с общей анатомической архитектурой (строением) зубных поверхностей и сочетались с их функцией. Пломбу следует рассматривать как искусственную часть зуба, микропротез, возмещающий дефект. В ряде случаев для уменьшения нагрузки, падающей на пломбу, и рассредоточения давления приходится смягчать анатомический рельеф восстанавливаемой с помощью пломбы части зуба. Это особенно должно быть учтено при восстановлении угла на резцах и клыках с помощью силикат-цементной пломбы. При восстановлении края или бугра на молярах и премолярах также рекомендуется сглаживать рельеф, восстанавливать его в более плоской и урезанной форме.

Показатель сцепления. Помимо соблюдения описанных выше правил подготовки зубной полости, важное значение имеет укрепление, фиксация пломбы, хорошее сцепление между пломбировочным материалом и стенками дефекта. На механическую фиксацию необходимо обратить особое внимание при пользовании пломбировочными материалами со слабой прилипаемостью (амальгамы, силикат-цементы), а также при заполнении плоских полостей, например, пришеечных.

Для лучшей фиксации пломб разработаны специальные технические меры. К ним относятся: 1) углубление полости; 2) создание полости формы обратного конуса; 3) образование фигуры «ласточкина хвоста» на жевательной или язычной поверхности; 4) образование на стенках дефекта небольших углублений, опорных точек, борозд, фиссур.

Показатель сохранения анатомической связи. С механической точки зрения на смыкающихся с антагонистами поверхностях зуба можно выделить элементы двоякого рода. Одни являются наиболее действенными, непосредственно и в первую очередь приходящими в соприкосновение с зубами противоположной стороны при. разжевывании пищи. Это бугры коренных и режущие края передних зубов. Элементы второго рода выполняют вспомогательную роль, являясь как бы соединительными образованиями. Так, !например, они соединяют бугры, разделенные фиссурами, как это нетрудно установить на молярах и премолярах. Также и на резцах можно обнаружить «спайку», соединяющую режущий край с бугром на небной поверхности.

Эти естественные связи имеют большое значение для сохранения крепости зуба, в особенности пораженного кариозным процессом. Поэтому их следует щадить при проверке и подготовке кариозной полости.

Влеком был предложен метод подготовки полостей зуба, который не только не щадит соединительные образования зуба, но рекомендует жертвовать ими во имя якобы предупреждения повторного развития кариеса.

Блек построил свою методику на основе химико-бактериальной теории кариеса. Исходя из ложных предпосылок этой концепции, автор советует при подготовке полости к пломбированию удалять не только кариозную ткань, но и прилежащие к ней участки, которые обладают «пониженным иммунитетом», т. е. особой наклонностью к заболеванию кариесом.

Устранение этих участков должно, по мнению автора, предупредить возможность повторения кариеса.

Свою тактическую позицию Блек выразил формулой: «Расширение ради предупреждения». Te, кто некритически повторяет эту формулу, не дают себе отчета в том, что удаление здоровой и ценной ткани зуба в целях предупреждения вторичного кариеса (который чаще всего не возникает) является по меньшей мере неоправданным.
Таким образом, как теоретические предпосылки методики препаровки полостей, предложенные Влеком, так и основные положения этой методики являются неверными, и эта методика не может быть рекомендована.



Однако общепринятая классификация дефектов, по Влеку, с технической точки зрения обучения может быть использована. Мы приводим ее в сокращенном виде.

1-й    класс. Полости фиссур и складок поверхности зуба.

2-й    класс. Полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров.

3-й    класс. Полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков, не требующие восстановлений угла или режущего края.

4-й    класс. Полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков, требующие восстановления режущего угла.

5-й    к л а с с. Полости в десневой трети губной, щечной и язычной поверхностях.

Если мы обратимся к вышеизложенному критерию технической целесообразности препаровки, то увидим, что последний позволяет не менее широко, но более принципиально оценивать пять классов при подготовке зубной полости. Но мы в основу подготовки полости к пломбированию кладем в первую очередь критерий биологической целесообразности, показатели вредности и терапевтической ценности того или иного приема препаровки тканей зуба. Эти показатели основаны на правильном понимании зуба как единого целого, связанного с жизнью всего организма.