Вы здесь

Руководство к практическим занятим по терапевтической стоматологии

Обследование больного в клинике терапевтической стоматологии

ОПРОС И ОСМОТР БОЛЬНОГО

Учебная цель. Ознакомление студентов с принципами сбора анамнеза и методикой осмотра больного при заболеваниях зубов, пародонта и слизистой оболочки рта.



Оснащение. Набор стоматологических инструментов: зеркало, пинцет, зонд.

Содержание. Обследование больного должно проводиться в спокойной обстановке, внушающей ему доверие к врачу. Все внимание врач и обслуживающий персонал уделяют больному. В его присутствии прекращаются все посторонние разговоры, не должны высказываться сомнения в отношении установленного диагноза и применяемых методов лечения.

Прежде всего необходимо правильно и удобно усадить больного в кресло: спинка кресла слегка откидывается кзади, подголовник располагается под затылком. Если врач работает стоя, рот больного должен находиться на уровне локтевого сустава врача, а при работе сидя — на уровне плечевого сустава. Лучше всего проводить обследование при естественном рассеянном освещении (особенно это важно при изучении состояния слизистой оболочки полости рта). Используя искусственные источники света, световой луч надо направлять строго в рот больному, чтобы не ослеплять и не раздражать его.

Опрос. Его начинают с выяснения жалоб в настоящий момент. Затем больной рассказывает историю заболевания. Врач должен умело своими вопросами направлять рассказ и выявлять детали, которые больному могли показаться несущественными. Важно установление ранних симптомов заболевания, динамики развития патологии, применявшихся лекарственных и иных средств лечения. Необходимо учитывать мнение больного о причинах усиления или уменьшения болезненных ощущений.

Обращается внимание на перенесенные и сопутствующие общие заболевания, время их появления, связь симптомов общего заболевания с изменениями в полости рта, применяемые методы лечения.

Собирая анамнез, необходимо выяснить условия труда (профессиональные вредности), быта, аллергические заболевания, повышенную чувствительность к тем или иным лекарственным препаратам.

Жалобы больных могут быть на боль в зубах, деснах, слизистой оболочке, неприятный запах изо рта, слюнотечение или сухость во рту, кровоточивость десен, и слизистой оболочки, подвижность зубов, появление патологических элементов на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта. При жалобах на боль выясняется причина ее возникновения (под влиянием раздражителей или без их воздействия), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), интенсивность (сильная, умеренная, незначительная), распространение (локализованная, разлитая). Эти данные важны, так как характер боли при кариесе, пульпите, периодонтите различен. При кариесе боль возникает в момент воздействия механических, химических, температурных раздражителей, исчезая после их устранения, а при пульпите прекращение воздействия этих факторов не снимает болевой симптом. Кроме того, при пульпите возникает приступообразная боль без воздействия внешних раздражителей, чего не бывает при кариесе. Для клинических проявлений острого или хронического в стадии обострения периодонтита характерна постоянная сильная боль, резкая болезненность при перкуссии, что не характерно ни для кариеса, ни для пульпита. Боль в деснах и слизистой оболочке обычно связана с острым воспалительным процессом и нарушением целости эпителиального покрова.

Запах изо рта может быть обусловлен как изменениями в нем, так и заболеваниями внутренних органов. Причинами возникновения запаха изо рта являются несоблюдение правил гигиены, множественное разрушение зубов кариесом, заболевания пародонта с выделением гноя из зубо-десневых карманов, хронические тонзиллиты, язвенно-некротические заболевания слизистой оболочки. Гнилостный запах возникает при дивертикулах и раке пищевода, раке желудка, стенозе привратника. Запах ацетона типичен для диабета. Зловонный запах изо рта бывает при озене, гнойном бронхите, легочном туберкулезе (при наличии каверн), гангрене легких.

Нарушение слюноотделения проявляется в виде гиперсаливации, гипосаливации и ксеростомии. Гиперсаливация возникает при интоксикации слюнных желез солями тяжелых металлов (ртуть, свинец и др.), бульбарном параличе, болезни Паркинсона, бешенстве, неврастении, раздражении блуждающего нерва пилокарпином. Гипосаливация наблюдается в случаях воздействия на вегетативную нервную систему атропина, при острых инфекционных заболеваниях, диабете, климаксе, сужении или закупорке выводных протоков крупных слюнных желез. Ксеростомия (сухость во рту) возникает при синдроме Съёгрена, болезни Микулича, авитаминозе А, глоссалгии. Следует различать истинную и ложную гипо-и гиперсаливацию.

Кровоточивость из десневых сосочков и слизистой оболочки рта может быть обусловлена повышенной проницаемостью сосудов и их хрупкостью (авитаминоз С), заболеваниями системы крови (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа, гемофилия), нарушением целости эпителиального покрова.

Осмотр. Важное значение для установления диагноза могут иметь данные наружного осмотра челюстно-лицевой области. Прежде всего врач обращает внимание на окраску кожи лица и наличие патологических элементов. Некоторые внутренние заболевания влияют на окраску кожных покровов: желтушный цвет бывает при болезни Боткина и других желтухах, пернициозной и гемолитической анемии, бледность кожи — при остром лейкозе, нефритах, нефрозах, бледность с цианозом — при бронхиальной астме, крупозной пневмонии, эмфиземе легких, стенозе левого венозного отверстия, недостаточности трехстворчатого клапана, врожденных пороках сердца и др., гиперемия с акроцианозом — при полицитемии. Цианотичный оттенок красной каймы губ указывает на патологию сердечно-сосудистой системы. Отек мягких тканей возникает при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, аллергических состояниях (отек Квинке). На коже лица возможны проявления системной красной волчанки в виде обширных очагов яркой гиперемии с отечностью, напоминающих рожистое воспаление; при опоясывающем лишае — пузырьковые высыпания по ходу ветвей тройничного нерва; при леп

ре — узлы и разлитые инфильтраты; при простом лишае — пузырьковые высыпания на красной кайме губ, в области крыльев носа и др. Возможны различные патологические изменения красной каймы губ (шелушение, трещины, корочки, узелки и др.).

Асимметрию лица обусловливают как врожденные дефекты, так и опухоли мягких тканей и костной части лицевого скелета, перенесенные операции, травмы и пр.

Осмотр полости рта складывается из осмотра зубов, десневых сосочков, слизистой оболочки. Полость рта должна быть хорошо освещена.



Осмотр зубов производится всегда независимо от жалоб больного. Для этого вырабатывается определенная последовательность осмотра; вначале все зубы нижней челюсти, а потом верхней. Врач с помощью зеркала и пинцета последовательно смещает верхнюю и нижнюю губы, отодвигает щеки, язык, определяя количество зубов, их цвет, форму, величину, положение в зубной дуге, прикус. Число зубов может быть больше или меньше нормального. Цвет их в норме варьирует от синевато-белого, желтовато-белого до желтого. Эмаль полупрозрачная, блестящая. При патологии можно обнаружить те или иные ее изменения. Начальные проявления кариеса характеризуются помутнением эмали и образованием мелоподобной или коричневой пигментации. Некроз пульпы или ее удаление при воспалении приводит к потускнению эмали, она приобретает сероватый оттенок. При острой травме в результате кровоизлияния сначала появляется порозовение, а затем зуб темнеет. Возможно желтое окрашивание зубов при приеме тетрациклина в период минерализации твердых тканей, у больных хронической желтухой. Окраску зуба могут изменять красящие вещества, попадающие экзогенным путем: темно-бурый налет никотина у курильщиков, зеленый — продукт жизнедеятельности хромогенных микробов, буро-коричневый цвет — при полоскании, крепкими растворами перманганата калия и др.

Величину коронки зуба характеризуют размеры в ширину и высоту. Величина и форма коронки зуба видоизменяются при врожденном сифилисе (зубы Гетчинсона, Фурнье), переходе воспалительного процесса с периапикальных тканей молочного зуба на зачаток постоянного, нарушении минерального обмена в период минерализации твердых тканей.

Прикус определяется при сомкнутых зубных рядах (подробно он описан в учебниках по ортопедической стоматологии) .

Осмотр десневого края. Врач устанавливает окраску десневых сосочков, конфигурацию десны и десневого края, наличие свищей. Здоровая десна имеет бледно-розовую равномерную окраску. Вестибулярная и оральная стороны соединяются между зубами, образуя межзубные сосочки, которые имеют треугольную форму в области однокоренных зубов и трапециевидную — в области моляров. Между десной и зубом образуется физиологический зубо-десневой карман глубиной 1—2 мм. Изменения окраски десны, образование глубоких зубо-десневых карманов указывают на развитие патологии. При осмотре выявляется мягкий белый зубной налет, располагающийся по десневому краю и в межзубных промежутках, а также наддесневой и поддесневой зубной камень. Особенно выражены зубные отложения у лиц, не соблюдающих правил гигиены полости рта.

Свищевые ходы обнаруживаются при хронических воспалительных процессах в перпапнкальных тканях зубов, хронических остеомиелитах, специфических хронических воспалениях челюстей (актиномикоз, туберкулез).

Осмотр слизистой оболочки полости рта. В норме слизистая оболочка щек, дна полости рта, мягкого неба, языка розовая или бледно-розовая, блестящая, влажная. Несколько бледнее слизистая оболочка твердого неба.

Обращают внимание на состояние языка — наличие налета, цвет, выраженность сосочков, отечность. Патологические процессы выражаются в изменении окраски, целости и рельефа слизистой оболочки.

Различают первичные элементы, т. е. возникшие самостоятельно, и вторичные, развившиеся из первичных. Кроме того, определяется мономорфный тип поражения— скопление однородных первичных элементов —и полиморфный тип поражения — скопление разнородных первичных элементов. Различные стадии развития одного элемента — ложный полиморфизм.

В результате различных патологических процессов, происходящих в слизистой оболочке, в эпителии различают несколько видов дегенеративных изменений.



Спонгиоз (губчатость) — скопление жидкости между клетками шиловидного слоя. Жидкость, скапливаясь, может разрывать протоплазматические мостики клеток й, заполняя полости, образовывать пузыри.

Баллонирующая дегенерация — нарушение связи между клетками шиловидного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков в виде шаров, баллонов.

Акантолиз — дегенеративное изменение клеток шиловидного слоя, выражающееся в расплавлении межклеточных протоплазматических мостиков. Наблюдается акантолиз у больных пузырчаткой. Клинически он проявляется положительным симптомом Никольского: если захватить пинцетом слой эпителия за остаток покрышки пузыря или края эрозии и потянуть, происходит отслойка пленки эпителия на видимо здоровой слизистой оболочке. Кроме того, при акантолизе потирание здоровой на вид слизистой оболочки или кожи, расположенной между пузырями или далеко от очагов поражения, может вызвать сдвигание верхних слоев эпителия.

Акантоз — увеличение клеток шиловидного слоя. Он характерен для многих хронических воспалений слизистой оболочки. Нередко сочетается с гиперкератозом (красный плоский лишай и др.).

 Гиперкератоз — избыточное ороговение за счет отсутствия слущивания или усиленного продуцирования ороговевших клеток. Наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, лейкоплакии.

Паракератоз — нарушение процесса ороговения, что выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповидного слоя.

Папилломатоз — разрастание сосочкового слоя слизистой оболочки полости рта.