Вы здесь

Травматология челюстно-лицевой области

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Травматология челюстно-лицевой области, составляя один из главных разделов стоматологии, является неотъемлемой частью военно-полевой хирургии. Опыт войн показал, что лечение раненых с повреждением лица и челюстей требует участия врачей, имеющих не только хирургическую, но и стоматологическую подготовку. При оказании экстренной помощи необходимо не только знание особенностей челюстно-лицевой области, но и соблюдение специфических принципов этой помощи.

Повреждения лица и челюстей в период военных действий в среднем составляют около 5% числа всех ранений. В мирное время травмы челюстно-лицевой области наблюдаются в среднем у 30% от общего числа больных с травмами.



Следует отметить, что частота ранений в челюстно-лицевую область зависит от характера боя. В наступательном бою, когда пехота, атакуя противника, покидает места укрытия, процент ранений в челюстно-лицевую область соответствует процентному соотношению площади области лица к площади всего тела и составляет в среднем 3%. Когда военные действия носят оборонительный характер, при котором все тело обороняющегося укрыто в окопе и лишь для ведения огня боец выставляет голову, ранения лица встречаются в 2 раза с лишним чаще и составляют в среднем 7,4%.

Опыт Великой Отечественной войны позволил выработать классификацию повреждений челюстно-лицевой области. По виду повреждения различают ранения только мягких тканей и ранения с повреждением костей лицевого скелета. Кроме того, выделяют неогнестрельные повреждения, ожоги, отморожения, комбинированные радиационные повреждения.

Ранения только мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются значительно чаще, чем повреждения лицевого скелета (2:1). При огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области с повреждением костей лицевого скелета наибольший процент приходится на повреждение нижней челюсти — 54,5, верхней челюсти — 26,9, обеих челюстей —11,6, на повреждение скуловой кости —7. Более редкое поражение верхней челюсти, несомненно, объясняется тем, что она почти в 2 раза меньше, чем нижняя челюсть, и, кроме того, в боевой обстановке защищена козырьком металлической каски.

Наибольшее число (65,3%) огнестрельных ранений в период Великой Отечественной войны было вызвано осколками мин, авиабомб, снарядов.

В мирное время повреждение костей лицевого скелета преобладает над повреждениями мягких тканей, причем переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще, чем верхней (70—80%). Это объясняется как соотношением размеров верхней и нижней челюстей, так и тем, что подбородочный отдел нижней челюсти выступает вперед и при различных условиях приложения повреждающего предмета чаще воспринимает на себя основное усилие.

Во время войн, включая период первой мировой войны, раненые с повреждением лица и челюстей лечились в общехирургических госпиталях, где им оказывали помощь хирурги. Отсутствие у таких врачей необходимых знаний особенностей челюстно-лицевой области приводило к неправильному хирургическому вмешательству, иногда явно противопоказанному, к запоздалой эвакуации в тыл, к недооценке особенностей воспалительных осложнений огнестрельных переломов челюстей, связанных с частной патологией зубов и т. д. В результате отсутствия специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область лечебный эффект достигался далеко не всегда. Так, по данным, относящимся к первой мировой войне, из 119 936 раненных в лицо и челюсти 48 000 (41%). были уволены из армии из-за серьезного уродства лица» и значительного нарушения функций жевания, речи.

В годы гражданской войны начала развиваться военная челюстно-лицевая хирургия. Руководство медицинской службой в Красной Армии впервые было поручено медицинским работникам, в то время как ранее эту службу армии возглавляли лица, не имеющие медицинского образования. Данное мероприятие позволило поставить всю медицинскую службу на более правильный путь. В период боевых действий в районе о. Хасан и р. Халхин-Гол (1938—1939) уже имелись специальные стоматологические бригады, которые оказывали специализированную помощь раненным в челюстно-лицевую область. Несмотря на то что организация этих бригад была далека от совершенства, специализированная стоматологическая служба резко снизила по сравнению с периодом первой мировой войны инвалидность — с 41 до 21%.

Совершенствование организационных и лечебных задач по осуществлению специализированной медицинской помощи раненным в лицо и челюсти предопределило высокую эффективность лечения таких раненых в период Великой Отечественной войны. Несмотря на значительное число раненых с тяжелейшими повреждениями челюстно-лицевой области, только 15% от общего числа были уволены из армии в результате инвалидности. Это позволило 85% раненным в челюстно-лицевую область вернуться в строй и пополнить ряды действующей армии.

Своевременная и квалифицированная помощь при ранениях лица и челюстей определяет не только окончательный исход лечения, но и играет основную роль в предупреждении летальных исходов.

По данным основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, внесшего огромный вклад в развитие челюстно-лицевой хирургии, во время Крымской войны 1854—1855 гг. на этапах эвакуации погибло по различным причинам 48% раненных в челюстно-лицевую область. Даже в период первой мировой войны летальность от челюстно-лицевых ранений колебалась от 3,5 до 9,2%.

Рациональная организация специализированной стоматологической службы в период Великой Отечественной войны обусловила низкий процент летальных исходов (1,1), несмотря на большое число тяжелораненых. Своевременно и правильно оказанная первая помощь больным с повреждением лица и челюстей в мирное время также является . одним из основных условий предупреждения тяжелых осложнений травмы и достижения наилучшего результата лечения.

При оказании первой помощи и тем более при лечении больных с повреждением челюстно-лицевой области необходимо учитывать ее особенности. Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области, обусловленная наличием обильной сети кровеносных сосудов и нервных образований, предопределяет некоторые особенности течения раневого процесса при повреждении как мягких тканей, так и костей лица. Наличие большого количества кровеносных сосудов способствует возникновению сильного кровотечения.

В результате обильной васкуляризации мягких тканей лица возникновение реактивного отека наблюдается в значительно более ранний срок, чем при ранении других областей. При этом быстрое развитие травматического отека мягких тканей лица может привести к большому разведению краев и зиянию раны и создать видимость значительного дефекта.

Характерной особенностью мягких тканей лица является их иммунологическая резистентность к различным видам бактерий, что задерживает развитие воспалительного процесса. В этот период создаются наиболее выгодные условия для хирургической обработки раны и наложения первичных швов. Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области позволяет рассчитывать на приживление даже мелких костных фрагментов челюстей при сохранении хотя бы незначительной связи их с надкостницей. Этой особенностью объясняется также возможность приживления отдельных органов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина, часть губы, лоскут щеки и т. д.), потерявших в результате ранения почти полностью связь с окружающими тканями (рис. 134).



Вид раненого с почти полным отрывом кончика носа 

Таким образом, исключительная жизнеспособность тканей челюстно-лицевой области и возможность сохранить их позволяет в ряде случаев предупреждать возникновение значительных дефектов или ограничивать их размеры. Своеобразие челюстно-лицевой области определяется также наличием зубов. Зубы с хроническими околоверхушечными процессами усугубляют инфицирование раны и течение раневого процесса.

Обработка культи пульпы

При ранении осколком снаряда, мины или пулей осколки зубов становятся вторично ранящими снарядами, которые, проникая в окружающие мягкие ткани, не только вызывают их повреждение, но и инфицируют их, особенно в тех случаях, когда вторично ранящим снарядом оказался кариозный зуб или зуб с воспалением пульпы либо периодонта.

Зуб, находящийся в щели перелома, в ряде случаев затрудняет правильное сопоставление фрагментов челюсти при репонировании и иммобилизации и может оказаться (при развитии некроза пульпы в результате разрыва сосудистого пучка зуба) причиной возникновения остеомиелита челюсти. Однако наличие зубов в то же время играет и большую положительную роль, обеспечивая возможность иммобилизации фрагментов челюсти путем назубного шинирования.

Необходимо отметить и социальную функцию лица, которая обусловлена его значением в жизни человека, особой ролью лица в общении с окружающими людьми в быту, в обществе. Выражение лица, мимика являются средством общения людей, дополняющим, а иногда заменяющим словесное выражение мыслей и чувств. Утрата этой особенности в результате ранений лица или патологического процесса лишает человека такой необходимой для него функции. Для каждого лица характерно единство формы и функции, присущих только данному человеку. Эти индивидуальные особенности формы и функции отличают лицо каждого человека в отдельности. Даже очень схожие лица близнецов имеют те или иные отличия, подчеркивающие их индивидуальные особенности. Поэтому даже незначительное изменение формы или функции лица, возникающее в результате различных причин (ранение, болезнь), нарушает присущие данному человеку особенности.

Повреждение лица, особенно после тяжелого ранения или обширной операции, когда возникают дефекты, граничащие с обезображиванием, больные переживают крайне тяжело. Психическая травма оказывается при этом настолько значительной, что больные отказываются от общения с людьми, стыдясь своего уже ставшего «не своим» лица. Таким образом, социальную функцию лица надо считать большим проблемным вопросом при повреждениях и заболеваниях органов и тканей лица. Только зная особенности челюстно-лицевой области и учитывая их при оказании первой помощи и последующем лечении, можно рассчитывать на наилучший результат лечения.

Характерные особенности повреждений челюстно-лицевой области

При оценке характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области необходимо учитывать перечисленные выше ее особенности. Непосредственная близость головного мозга, магистральных кровеносных сосудов, трахеи, пищевода, глазных яблок нередко является причиной, отягощающей состояние пострадавшего.



В период Великой Отечественной войны приблизительно у 20% раненых повреждение лицевого скелета сочеталось с сотрясением или ушибом головного мозга. Однако в настоящее время можно утверждать, что сотрясение головного мозга сопутствует повреждению костей лицевого скелета значительно чаще. Анализ электроэнцефалограмм при травмах мирного времени свидетельствует о том, что при переломах нижней и особенно верхней челюсти сотрясение мозга имеется и в тех случаях, когда классическая симптоматика (потеря сознания, тошнота, рвота, брадикардия) отсутствует. Этот факт определяет особый режим лечения больных, одним из главных условий которого является создание покоя в стационаре.

Попадание инородного тела или сдавление воспалительным отеком трахеи резко ухудшает состояние больных, являясь иногда причиной летального исхода. Ранение крупных сосудов — наружной сонной и язычной артерии — может быть причиной быстрой смерти раненого при отсутствии экстренной квалифицированной помощи.

Переломы челюстей, ранение мягких тканей приротовой области обычно приводят к нарушению акта жевания, затрудняют прием пищи, речь, дыхание. Повышенная саливация, обусловленная раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует обезвоживанию организма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта проникающие туда раны подвергаются массивному инфицированию. Наличие гнилостных бактерий может вызвать быстрое развитие гнилостного процесса. В результате этого такие раны при отсутствии надлежащего ухода издают специфический резкий запах гниющего мяса. Этот запах настолько характерен для ранений челюстно-лицевой области, что в прошлые войны санитары в ночное время находили раненых на поле боя только по этому запаху. Такая особенность проникающих в полость рта ранений диктует необходимость проведения специальных гигиенических мероприятий.

Характерной особенностью ранения челюстно-лицевой области является несоответствие между видом раны лица и общим состоянием раненого. При беглом осмотре может создаться ложное впечатление тяжести ранения из-за того, что все лицо представляет собой обширную раневую поверхность (рис. 135,136).

Вид раненого с двусторонним повреждением верхней челюсти 

 Однако не всегда устрашающий вид раны лица соответствует действительным ее размерам. Нередко в Результате быстро развивающегося отека мягких тканей, сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов создается впечатление обширности повреждений. Вместе с тем при расправлении лоскутов мягких тканей и укладке их на место размер раны становится незначительным и лицо раненого преображается. Указанным обстоятельством следует руководствоваться особенно в тех случаях, когда при кажущейся обширности раны лица раненый находится без сознания и не проявляет активных признаков жизни, что создает впечатление безнадежности состояния или смерти. Однако при возвращении сознания такие раненые с помощью товарищей или даже самостоятельно являлись на пункты медицинской помощи.

Правильно оказанная медицинская помощь при ранении и повреждении челюстно-лицевой области способствует более быстрому выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает серьезные осложнения и в значительной степени предопределяет эффективность дальнейшего лечения.