Вы здесь

Глубокий кариес

Глубокий кариес. Дефект тканей зуба при глубоком кариесе, как правило, больших размеров. Иногда он может быть частично скрыт оставшимся поверхностным слоем эмали. В этих случаях при осмотре зуба определяется небольшой дефект ткани. Но стоит снять нависающие края, как под ним обнаруживается большая кариозная полость.

Под микроскопом при глубоком кариесе видно, что пульпа зуба отделена от кариозной полости тонкой полоской дентина, а также слоем репаративного дентина (рис.8).

рис.8. Глубокий кариес (по Orban). Видны глубокая кариозная полость и слои вторичного дентина (стрелка).

Клинически дно кариозной полости образовано размягченным дентином; после очищения полости от размягченного дентина определяется слой более плотной ткани. Распространение кариозного процесса вглубь сопровождается значительными изменениями в пульпе. Одонтобласты деформируются, вытягиваются в виде нитей, наступает их атрофия.

Под электронным микроскопом по мере приближения к пульпе число микробов в дентинных канальцах уменьшается и в дальнейшем они исчезают. В зоне заместительного дентина отмечается увеличение кристаллов, границы между ними четкие, стенки дентинных канальцев гиперминерализованы.

При попадании в кариозную полость раздражителей (механических, химических, температурных) возникает острая боль, которая вскоре стихает, но не исчезает до удаления раздражителя из нее. И. Г. Лукомский считал, что возникающие в этом случае болевые ощущения зависят от непосредственной передачи давления на пульпу через тонкий слой дентина.

Объективные данные, субъективные ощущения (реакция на холод, тепло, зондирование) при глубоком кариесе во многом определяются быстротой течения кариозного процесса. При зондировании, болезненность определяется главным образом в области рога пульпы.

Сходство клинического течения глубокого кариеса и хронического пульпита, протекающего при закрытой полости зуба при отсутствии самопроизвольных болей, диктует необходимость проводить между ними дифференциальную диагностику. Основными показателями для правильной диагностики являются данные термо- и электрометрии и в меньшей степени — рентгенологического исследования. При глубоком кариесе боль от горячего быстро возникает и проходит после устранения раздражителя, хронический пульпит характеризуется медленно возникающей нарастающей болью.

При исследовании электровозбудимости пульпы при глубоком кариесе выявляется ее снижение (11—18 мкА), но не в такой степени, как при хроническом пульпите, и не во всех участках дна кариозной полости. Расширение периодонтальной щели на рентгенограмме свидетельствует в пользу хронического пульпита. Что касается распространенного в практике способа — наложения индифферентной повязки на 7— 10 дней после формирования полости, то, как показывает опыт, он не выявляет хронического пульпита. Если ранее в зубе отмечались «самопроизвольные» боли, то установлению правильного диагноза помогают данные анамнеза.

Следует дифференцировать кариес в стадии пятна и поверхностный кариес с некариозными поражениями твердых тканей зубов: с (пигментацией эмали, гипоплазией, с изменениями при флюорозе, с клиновидными дефектами, с травматическими и химическими повреждениями твердых тканей зуба, с изменениями твердых тканей зуба при эндокринных заболеваниях.



Иногда стирание эмали принимают за кариозное поражение зуба. Но в этих двух процессах есть принципиальное отличие. При стираемости зубов больные чаще отмечают боль от горячего, холодного, кислого и сладкого. В стадии пятна дефекта эмали нет, а при стираемости эмали можно определить ее дефект. К тому же стирание эмали происходит с помощью какого-то механического фактора (протезы, пломбы, неправильный прикус). Кариозное пятно возникает без механических воздействий.

Необходимо отличать кариозный процесс от изменений, происходящих в зубе при флюорозе, ибо лечение и профилактика при этом совершенно различны. При кариесе назначение фтора оказывает благоприятное влияние, при флюорозе фтор вызывает усиление процесса.

Следует отличать флюороз от кариеса в стадии пятна. Кариозное пятно некоторое время не сопровождается образованием дефекта, при тяжелых формах флюороза может развиться и дефект эмали.

Стадия пятна при кариесе возникает, как правило, на одном участке зуба. Пятна при флюорозе обычно бывают множественными. Чаще всего они образуются на фронтальных зубах, захватывают всю поверхность эмали, окрашивая ее в бурый цвет. Развитие кариозного пятна может приостановиться, наступает самоизлечение. При флюорозе пятна не исчезают, они остаются на всю жизнь.

Важно проводить дифференциальную диагностику кариозного поражения (средний кариес) с клиновидным дефектом. Различия в этих случаях заключаются в том, что кариес может возникать на различных участках зуба, а клиновидный дефект — исключительно в области шеек зубов. Поверхность клиновидного дефекта всегда выглядит твердой, гладко отполированной, пигментация дентина отсутствует. Для кариеса типична шероховатая поверхность стенок и дна дефекта, пораженная ткань зуба размягчена, пигментирована.

При дифференциации травматических повреждений твердых тканей зубов нужно иметь в виду, что они отличаются от кариеса по внешнему виду. При травме нет пигментации, размягчения тканей, все участки дефекта имеют однотипный вид, что не бывает при кариесе. Чаще всего травматические повреждения наблюдаются в области передних зубов. Тщательно собранный анамнез и внимательный осмотр позволяют отдифференцировать травму зуба от кариозного поражения.

Химические поражения твердых тканей зуба отличаются от кариеса в первую очередь локализацией. Обычно химические поражения располагаются на всей поверхности передних зубов. При кариесе чаще всего отмечается образование небольшого участка поражения в виде пятна, а затем появляются отдельные полости. Первым признаком химического поражения является чувство оскомины, затем быстро наступает пигментация и зубы начинают крошиться. Для кариозного поражения чувство оскомины нетипично. Анамнез и в этих случаях часто решает вопросы дифференциальной диагностики.

Изменения твердых тканей зубов вследствие эндокринных заболеваний характеризуются прежде всего их распространенностью. Как правило, поражается большинство зубов обеих челюстей. Изменение эмали отмечается на всех поверхностях зуба. Часто поражения зубов сопровождаются некрозом твердых тканей, повышенной стираемостью эмали. Для кариеса характерны поражения отдельных зубов и определенных их участков. Некроз при кариесе развивается более медленно. При эндокринных заболеваниях часто отмечается сочетание поражения твердых тканей зуба с изменениями в периодонте. При кариесе этого не наблюдается.

При дифференциальной диагностике кариеса следует иметь в виду наличие пигментации эмали, которая не связана с кариозным процессом и не сопровождается размягчением и потерей ткани. Особое внимание следует обращать и на наличие в складках жевательной поверхности участков с незаконченной кальцификацией. Таких больных необходимо наблюдать, и если в ближайшее время не появится пигментация в этих участках, пломбировать зуб не нужно. Только при появлении пигментации следует считать, что в данном случае имеется кариес.