Вы здесь

Клиническое применение акриловых пломбировочных материалов

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АКРИЛОВЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Многолетние собственные исследования и данные литературы позволяют сделать ряд практических рекомендаций по вопросам рационального применения акриловых пломбировочных пластмасс, подготовке и пломбированию кариозной полости, обработке пломбы.

Показания и противопоказания к применению. Акриловые пломбировочные материалы наряду с положительными свойствами имеют ряд- отрицательных свойств, которые необходимо учитывать при пломбировании зубов. Относительно низкий модуль эластичности и низкая твердость приводят к текучести материала под воздействием длительной и постоянной нагрузки, что обусловливает деформацию пломбы, образование краевой щели и создает условия для развития вторичного кариеса зуба. От тенденции пластмассы к текучести не могут удержать даже различные опорные и ретенционные пункты, формируемые на стенках полости. Все это подтверждает, что акриловые пломбы не следует использовать в местах с большой жевательной нагрузкой, например в полостях I и II классов. Они должны применяться в полостях III и V классов.



Пластмасса весьма чувствительна к влаге в процессе пломбирования, поэтому ее не рекомендуется применять в полостях, которые трудно высушить, в частности в глубоко расположенных под десной пришеечных и апроксимальных полостях. Кроме того, исследования показали, что пломбы небольшого объема (при поверхностном кариесе) обладают слабыми физико-механическими свойствами из-за наихудших условий полимеризации и поэтому менее эффективны. По той же причине акриловые пломбы не дают длительного положительного эффекта при пломбировании дефектов зубов некариозного происхождения: клиновидных, травматических, гипоплазии и т. п.

В полостях IV класса, несмотря на значительную жевательную нагрузку, акриловые пломбы могут применяться благодаря высоким косметическим свойствам. Для повышения эффективности пломбирования можно укреплять акриловые пломбы с помощью штифтов.

Ряд правил следует соблюдать при подборе соответствующего цвета массы. Так, цвет подбирают до высушивания зуба. К порошку, цвет которого наиболее приближается к цвету пломбируемого зуба, при необходимости можно добавлять порошок других цветов, с тем чтобы добиться оптимального оттенка. Однако при этом важно учитывать, что окончательный цвет пломбы приобретает через 24 ч и обычно она слегка темнеет.

Подготовка кариозной полости зуба к пломбированию. Первые два этапа препаровки кариозной полости зуба при пломбировании пластмассой — раскрытие полости и некротомия — такие же, как при пломбировании любым другим материалом. Следующие два этапа — формирование кариозной полости и формирование эмалевого края — имеют некоторые особенности. При формировании полости внутренние ее углы должны быть не перпендикулярными, как это диктуется классическими принципами, а закругленными.

Т. Fusayama (1959) объясняет это тем, что вследствие температурных колебаний, связанных с приемом пищи, и высокого коэффициента теплового расширения пластмассовая пломба то сужается, то расширяется. Первоначальная форма легче восстанавливается у закругленной полости.

Интересную мысль высказали D. В. Mahler и L. G. Terkla (1965). По их мнению, острые внутренние углы концентрируют давление внутри зуба, а это приводит к ослаблению структурной целостности его, к трещинам и расколу. Таким образом, все сказанное выше подтверждает необходимость несколько закруглять внутренние углы полости.

Согласно классическим принципам формирования полости рекомендуется скашивать наружные эмалевые края. При пломбировании пластмассой это делать нецелесообразно, так как материал не имеет достаточной краевой прочности и края пломбы будут обламываться или деформироваться при жевательной нагрузке, приводя к образованию краевой щели. Наши исследования полностью подтвердили это положение, так как изучение температуры разогрева, определение микротвердости и остаточного мономера показывают, что в тонких слоях (маленькой массе) процесс полимеризации идет хуже и отсюда низкие физико-механические показатели (хрупкость, высокое водопоглощение и т. д.). Таким образом, при подготовке кариозной полости под пластмассовую пломбу наружные эмалевые края надо формировать под прямым углом.

Высказанные выше соображения говорят и против формирования различных захватов и ретенционных пунктов для пластмассы, так как они являются очень слабыми в механическом отношении. Кроме того, различие в толщине отдельных частей пломбы приводит к внутренним напряжениям. Толстые участки дают большую усадку, тонкие — меньшую, в связи с чем в местах перехода появляются напряжения.

Помимо перечисленных факторов, пластмасса обычно накладывается на фосфат-цементную прокладку, которая закрывает сформированные ретенционные пункты в стенках полости и делает их бессмысленными.

Простое механическое удержание пломбы в полости рта отрицательно еще и тем, что такие факторы, как высокий коэффициент теплового расширения, текучесть, могут привести к образованию более широкой краевой щели (проникновению микробов и их токсинов) и, несмотря на кажущуюся устойчивость пломбы, к развитию вторичного кариеса. Существует мнение, что вредность пластмассовых пломб заключается не столько в действии мономера, сколько в том, что под ними продолжается кариозный процесс.

Методика пломбирования зубов. Перед пломбированием в полиэтиленовой капельнице смешивают жидкости № 1 и № 2 в равных количествах. Затем в фарфоровую или стеклянную чашечку насыпают в необходимом количестве порошки соответствующих цветов, тщательно их смешивают и осторожно добавляют жидкость из капельницы до полного насыщения порошка (консистенция мокрого, песка). Приготовленная таким образом масса соответствует оптимальным соотношениям порошка к жидкости (2:1), обеспечивающим наименьшую усадку и быстрое затвердевание пластмассы. Слишком жидкая масса влечет за собой наибольшую усадку пломбы при твердении, а при недостатке жидкости образуется очень сухая масса, которая придает пломбе пористость и снижает адгезию.

При среднем и глубоком кариесе, как указывалось выше, в полость обязательно вводят прокладку. Наиболее надежная защита пульпы от действия остаточного мономера достигается путем использования фосфат-цементной прокладки. При наложении пломбы прокладка не должна быть влажной. При поверхностном кариесе, исключая полости V класса, пластмассовые пломбы могут быть поставлены без прокладки. Такие вещества, как фенол, тимол, эвгенол, являются ингибиторами и задерживают процесс полимеризации пластмассы, влияют на цвет пломбы, поэтому при применении лечебных паст, содержащих указанные вещества, перед пломбированием пластмассой необходимо их изолировать, покрывая искусственным дентином.

Существуют три приема наложения пластмассовых пломб: «течением», кисточковый и давлением. Наиболее распространенной является техника давления. Недостаток этого метода заключается в том, что в полости рта очень трудно создать необходимое давление. Кроме того, давление в большинстве случаев создается не по всей поверхности пломбы, а только в центре. Это ведет к деформированию пломбы и нарушению ее краевого прилегания.

Лучшие результаты дает пломбирование комбинированным способом, т. е. путем сочетания техники «течения» и давления. Замешивание пластмассы начинают только после подготовки полости к пломбированию. При этом первой небольшой жидкой порцией массы (сразу после замешивания), обладающей хорошей прилипаемостью, заполняют все неровности полости и вытесняют воздух. Второй порцией заполняют всю полость. Давление по возможности оказывается в момент перехода массы от упругого к твердому состоянию. При пломбировании полостей III и IV классов усилие с помощью матрицы должно быть направлено от пломбы к зубу. Отвердение пластмассы можно ускорить, направляя на пломбу струю теплого воздуха.

Излишек пластмассы из межзубного пространства необходимо тщательно удалять до перехода ее в упругое состояние, так как в противном случае в дальнейшем при попытке удалить излишки нарушается фиксация (краевое прилегание) пломбы.

При необходимости использования матрицы последняя должна быть металлической; поверхность ее может быть смазана гидросилом. Матрицу удаляют после затвердевания пломбы.

Произведенные нами измерение температуры разогрева и определение микротвердости показали, что поверхность пломбы на глубине 1—2 мм значительно менее прочная, чем основная масса пломбы. Поэтому при пломбировании следует накладывать избыток пластмассы, завышая пломбу примерно на 2 мм. При обработке пломбы после отвердения ее не стремиться к полному сошлифовыванию излишка, при этом обеспечивая лишь плотное смыкание зубов. Большое внимание при постановке пломбы необходимо уделять ее краевому прилеганию. Пломбирование следует проводить так, чтобы края пломбы перекрывали края полости, и при обработке пломбы нужно стремиться сохранить, это перекрытие.

Все эти мероприятия (завышение пломбы и перекрытие края полости) связаны с тем, что процесс полимеризации пластмассовых пломб продолжается еще по меньшей мере 24 ч после отвердения. В этот период материал имеет низкие физико-механические свойства. Ввиду продолжающейся полимеризации идет дальнейший процесс усадки материала, и если при этом окончательно сформировать пломбу в первое посещение больного, то усадка и жевательная нагрузка приводят к деформации и нарушению краевого прилегания пломбы.

Изучение структуры материала обнаружило, что влага, действуя на поверхность пломбы в течение первых 24 ч после затвердения, разрыхляет ее на глубину около 1 мм, вымывает мономер и создает внутреннее напряжение, что приводит в дальнейшем к снижению ее прочности, повышенному истиранию, изменению цвета и др. Всего этого особенно важно избегать с целью обеспечения хорошего краевого прилегания пломбы. Как показали наши исследования, покрытие пломбы вазелином или воском не предохраняет пломбу от влияния влаги; растворяясь в мономере, вазелин и воск создают поры, нарушают структуру пломбы. Наиболее надежными мероприятиями по защите пластмассы в течение первых суток являются, как уже отмечалось, завышение пломбы и перекрытие края полости. В дальнейшем через сутки или позднее пломбу подвергают окончательной обработке.



Методика обработки пломбы. Ряд правил необходимо соблюдать и при обработке пломбы через 10 мин после наложения пластмассы. Для снятия избыточного слоя пластмассы, мешающего смыканию зубов и жеванию, лучше всего использовать крупные острые шаровидные боры (№ 13 и № 9). Они позволяют снимать излишки в любой необходимой точке, не затрагивая других важных участков. С помощью карборундового камня это сделать значительно труднее. Движение бора или камня должно быть от пломбы к зубу. Во избежание перегрева пломбы обработку необходимо проводить при медленном вращении бора и прерывистом касании поверхности пломбы. Это особенно важно соблюдать ввиду того, что в пломбе идет дальнейший процесс полимеризации и перегрев ее в отдельных участках приводит к образованию зон с разной степенью полимеризации, а следовательно, к возникновению в этих местах напряжений, что значительно уменьшает прочность пломбы.

При шлифовке карборундовым камнем, особенно при обработке края пломбы, последний не должен быть сухим. Если края пломбы и эмали сухие, то это способствует повреждению и отлому эмалевых призм и края пломбы (в связи с их хрупкостью) с образованием краевой щели. При шлифовке пломбы во влажной среде этого не происходит. Подобное явление наблюдается при формировании кариозной полости зуба, когда при сухой обработке происходит крошение эмали, а при работе во влажной полости края ее получаются более ровными. Необходимо следить и за тем, чтобы карборундовый камень (головка) был мелкоабразивным. Обработка должна быть прерывистой.

Окончательно формируют и полируют пломбу не раньше чем через 24 ч. Полировку пломбы можно производить маленьким фетровым диском с кашицей из пемзы или дентина на глицерине или порошком силицина на воде, а также пастой «Полипаст».

Одним из достоинств пластмассовой пломбы является возможность ее исправления при наличии в ней дефекта. Это связано с тем что жидкость пластмассы растворяет поверхность пломбы, придавая ей способность соединяться химически с вновь наложенным слоем пластмассы. Если пломба изменила форму, загрязнена или имеет небольшой дефект, необходимо бором снять тонкий слой пластмассы, после чего обновленную поверхность смочить жидкостью (мономером), изолировав зуб от слюны, и наложить на пломбу новую приготовленную массу. Соединение старой и новой пластмассы происходит без видимых границ.

Таким образом, принципы пломбирования кариозных полостей зуба акриловыми материалами в клинике (на примере норакрила-65) можно суммировать следующим образом:

1.    В основном показано пломбирование кариозных полостей передних зубов III, IV и V классов.

2.    При формировании кариозной полости зуба:

а)    закруглять внутренние углы полости;

б)    не скашивать наружные эмалевые края.

3.    При наложении пломбы:

а)    хорошо высушить подготовленную полость;

б)    использовать комбинированную методику «течения» и давления;

в)    в процессе полимеризации недопустимо соприкосновение пломбировочной массы со слюной и кровью;

г)    не накладывать пластмассу на влажную прокладку;

д)    пломбу необходимо завышать примерно на 1 мм;



е)    пломбировочный материал должен несколько перекрывать края полости.

4.    При обработке пломбы:

а) обработку проводить только во влажном состоянии, соблюдая особую осторожность на участке краевого прилегания пломбы; движения инструмента должно быть от пломбы к зубу;

б)    сразу после затвердения снимать только участки, мешающие смыканию зубов и жеванию;

в)    использовать крупные острые шаровидные боры, на малых оборотах, прерывисто, слегка касаясь поверхности материала;

г)    окончательную шлифовку и полировку пломбы проводить не раньше чем через сутки.

Все эти мероприятия приводят к повышению эффективности пломбирования материалами на основе акриловых смол. В то же время большинство указанных рекомендаций справедливо и при использовании других видов пломбировочных материалов (композиционных, цементных и др.).