Клиника и патогенез начального кариеса зубов

Клиника и классификация кариеса

Клинические признаки кариеса зубов хорошо изучены. Однако существуют различные мнения по вопросу о том, можно ли отнести кариес зубов к болезням организма. На положительной трактовке этого вопроса настаивали И. Г. Лукомский, Е. Е. Платонов, А. Э. Шарпенак и др. Такого же мнения придерживается А. И. Рыбаков. В то же время многие иностранные авторы считают кариес лишь патологическим процессом, которому не достает еще двух-трех важных признаков, чтобы характеризоваться как болезнь организма.

На наш взгляд, имеется значительный разрыв между современным клиническим определением кариеса и ранее существовавшими представлениями о нем. Ранее в диагноз «кариес зуба» (костоеда) вкладывали понятие о разрушении твердых тканей зуба. В настоящее время диагноз «кариес» ставят не только при разрушении тканей зуба, но и на стадии пятна, являющегося признаком деминерализации без образования видимой полости.

Имеются оправданные попытки отдельных авторов дополнить существующие клинические классификации кариеса зубов современными данными биохимических и морфологических исследований. Они диктуются необходимостью восполнить существующий разрыв между клиническими и экспериментально-теоретическими исследованиями.

И. Г. Лукомский (1949) предложил классификацию кариеса, которая не потеряла значения и в настоящее время. Автор различал два основных клинических проявления кариеса — кариозное пятно и кариозный дефект. Кариес дентина обычно является продолжением кариозного процесса, начавшегося в эмали.

Зональная классификация кариеса по И. Г. Лукомскому

• 1.    Кариозное пятно:
  • а) меловое — острый кариес;
  • б) пигментированное — хронический процесс.
• 2.    Поверхностный кариес (кариес эмали), острый и хронический.
• 3.    Средний кариес (кариес дентина), острый и хронический.
• 4.    Глубокий кариес (кариес надпульпарного дентина), острый и хронический.

Кариозное пятно — это первая стадия «пятнистого поражения эмали». Поверхностный, средний и глубокий кариес — стадия дефекта. Средним кариесом называется стадия, при которой процесс распространяется за эмалево-дентинную границу вплоть до предпульпарного дентина, а глубокий — поражение предпульпарного дентина.

Darling (1956) обратил внимание на то, что некоторые белые пятна могут быть следствием гипоминерали-зации и не переходят в стадию дефекта, по сути не являясь кариесом в общепринятом представлении. Еще ранее Gottlieb (1944) считал, что кариес не начинается до тех пор, пока нет желтой пигментации в участке будущего развития патологии. В связи с этим пи зональная (клинико-топографическая) классификация кариеса И. Г. Лукомского, ни тем более другие классификации кариеса, которые не включают стадию пятна, не в состоянии обобщить современные данные о кариесе.

Г. Н. Пахомов (1968) предложил различать несколько видов кариозных пятен. Он указывал, что между белым и пигментированным пятном существует ряд переходных форм, различных как по цвету пораженной поверхности (от белого и светло-серого до коричневого и черного), так и по патоморфологической картине. Автор указывал следующие виды кариозных пятен:

• 1) белые пятна любых размеров;
• 2) коричневые кариозные пятна, занимающие менее 1/4 проксимальной поверхности зуба;
• 3) коричневые кариозные пятна, занимающие 1/4 проксимальной поверхности;
• 4) коричневые кариозные пятна, занимающие 1/3 или более проксимальной поверхности;
• 5) черные кариозные пятна, занимающие 1/4 и менее проксимальной поверхности зуба.

Г. Н. Пахомов считал, что в случае множественных кариозных пятен на зубах одного человека цвет этих пятен примерно одинаковый. Классификация кариозных пятен, разработанная Г. Н. Пахомовым, является важным дополнением к существующим классификациям и значительно расширяет современные представления о формах начального кариеса, однако в клиническом отношении она сложна, так как трудно точно определить размер пятна (особенно в области тесного контакта жевательной группы зубов).

По морфологическим признакам классификация также не является исчерпывающей.

И. Г. Лукомский указывал излюбленные места кариеса (фиссуры и складки эмали, апроксимальные поверхности коронки зуба и пришеечные области) и в зависимости от этого различал кариозные поражения на гладких поверхностях, фиссурный кариес, апроксимальный и пришеечный кариес.

Blackwell (1971) в дополнение к этому указывал, что кариес может развиваться в области шеек зубов, в месте соединения эмали и дентина, при ретракции десны, связанной с патологией пародонта или возрастом человека.

При одновременном поражении большинства зубов кариес называли системным (И. Г. Лукомский, 1948).

В клинике нередко наблюдается приостановившийся кариес. Обследуя зубы лондонских школьников с интервалом 2 года, Mellanby и Coumoutos (1946) отметили, что у 11—21% детей кариес имеет тенденцию к стабилизации. Обычно приостанавливающийся кариес наблюдается у детей чаще на окклюзионной поверхности моляров, которые в большей степени подвержены стиранию при жевании (Stones, 1966). И. Г. Лукомский называл приостанавливающийся кариес самоизлечением, которое возможно, если кариес не переходит эмалево-дентинную границу.

Согласно международной классификации болезней, кариес подразделяют на кариес эмали, кариес дентина и кариес цемента.

На основании современных данных о патогенезе и клинике кариеса зубов кариес можно определить как хронический патологический процесс твердых тканей зубов.

Классификация кариеса зубов

• I. Клинические формы
  • 1. Стадия пятна (кариозная деминерализация):
    • а)    прогрессирующая (белые или светло-желтые пятнз);
    • б)    интермиттирующая (коричневые пятна);
    • в) приостановившаяся (темно-коричневые пятна).
  • 2. Кариозный дефект (дезинтеграция):
    • A.    Кариес эмали (поверхностный).
    • Б. Кариес дентина:
      • а)    средней глубины;
      • б)    глубокий.
    • B.    Кариес цемента.
• II.    По локализации:
  • 1)    фиссурный кариес.
  • 2)    кариес соприкасающихся поверхностей.
  • 3)    кариес пришеечной области.
• III.    По течению:
  • 1)    быстротекущий кариес;
  • 2)    медленно текущий кариес;
  • 3)    стабилизованный процесс.
• IV. По интенсивности поражения:
  • 1)    единичные поражения;
  • 2)    множественные поражения;
  • 3)    системное поражение.

Предложенпая классифи ка цня кариеса не охватывает все возможные формы и типы проявления кариеса, а является рабочей схемой, на основании которой можно систематизировать многочисленные проявления этого патологического процесса.

Следует иметь в виду, что деминерализация, или белое пятно, является также клиническим признаком ряда других нозологических форм патологических процессов эмали (некроз, гипоплазия, флюороз и др.). С другой стороны, кариесу, который начинается в глубоких фиссурах и ямках в дентине (если отсутствует эмаль) или цементе (если произошла атрофия десны), не свойственна стадия белого кариозного пятна.

В связи с этим белые и пигментированные пятна эмали следует лишь условно считать начальным проявлением кариеса.

Начальные формы кариеса, единичные случаи деминерализации и дезинтеграции твердых тканей зуба не сопровождаются нарушениями зубочелюстной системы и сдвигами в организме. Некоторые клинические признаки кариеса на ранних стадиях (деминерализация) изучены недостаточно. Напротив, хорошо известны признаки кариеса в стадии дезинтеграции твердых тканей (образование полости).

Основное внимание нами будет уделено ранним стадиям кариозного процесса.