Вы здесь

Лечение кариеса зубов

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Лечение кариеса слагается из мероприятий общего и местного характера. Мероприятия общего характера не являются этиологическими, а ставят целью повысить защитные силы организма и резистентность тканей зуба. С этой целью по показаниям можно назначать витамины B1, D, E, а также минеральные компоненты: глицерофосфат, лактат и глюконат кальция, фитин в следующих дозировках (в граммах):



Препарат назначают по 1 порошку (таблетке) 2—3 раза в день. Проводится несколько курсов лечения продолжительностью 4—6 нед с перерывом 1—2 мес.

Характер местного лечения кариеса зависит от степени изменений в тканях зуба. При начальной форме кариеса (стадия пятна) лечение проводится без препарирования тканей зуба; при наличии дефекта тканей зуба (поверхностный, средний, глубокий кариес) производится препарирование тканей e последующим пломбированием.

Белые и светло-коричневые кариозные пятна служат проявлением прогрессирующей или интермиттирующей деминерализации эмали зубов и требуют проведения реминерализующей терапии. Принцип ее состоит в том, что в участок поражения (деминерализации) вводят утерянные эмалью минеральные компоненты. С этой целью применяются реминерализующие растворы, основными компонентами которых являются ионы кальция, фосфора, фтора. Наиболее широкое распространение получил 10% раствор глюконата кальция, 2—10% раствор подкисленного фосфата кальция, реминерализующий препарат «Ремодент», получаемый из природного сырья. Его состав: кальция 4,35 г; магния 0,15 г; калия 0,20 г; натрия 16,0 г; хлора 30,0 г; органических веществ 44,5 г; остальные элементы—до 100 г. «Ремодент» выпускают в виде белого аморфного порошка, из которого готовят 2,5—3% раствор.

Ионы кальция и фосфора в участок деминерализации можно вводить методом электрофореза или аппликации. В клинике чаще используется аппликационный метод: поверхность зубов очищают от зубного налета и высушивают ватным тампоном или струей теплого воздуха. Затем на участок поражения эмали на 15—20 мин накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующей жидкостью (тампоны меняют каждые 4— 5 мин).

После каждой третьей аппликации минерализующего раствора поверхность зуба высушивают и накладывают на 2—3 мин ватный тампон, смоченный 2—4% раствором фторида натрия. Высушенную поверхность зуба можно также покрывать фтор-содержащим лаком. После завершения всей процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 ч.

Курс реминерализующей терапии включает 15—20 аппликаций, которые проводятся ежедневно или через день.

Эффективность проведения реминерализующей терапии определяется методом окрашивания участка поражения зуба метиленовым синим. После проведения курса лечения некоторые пятна полностью исчезают, другие уменьшаются в размерах, приобретают естественный блеск, но полностью не исчезают. Это зависит от глубины изменений в участке патологического процесса. В начальной стадии может наступить полная реминерализация эмали, при более выраженных изменениях, связанных с протеолизом органической матрицы, полной реминерализации добиться не удается.

Повторный курс реминерализующей терапии проводят при необходимости, что определяется также методом витального окрашивания зубов.

Гигиена полости рта и зубов является составной частью комплексного лечения кариеса в стадии пятна.

Коричневые и черные кариозные пятна являются признаком приостановившегося патологического процесса и не нуждаются в проведении реминерализующей терапии.

Поверхностный кариес создает относительные показания к пломбированию кариозной полости на гладких поверхностях временных и постоянных зубов детей и подростков. В большинстве случаев показаны сошлифовывание пораженного участка эмали и местное применение средств, усиливающих реминерализацию (реминерализующие растворы, фторсодержащий лак). Однако при локализации кариозного очага в фиссурах или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательны. При использовании композитных пломбировочных материалов можно исключить препарирование тканей зуба в случае неглубоких кариозных полостей. При среднем и глубоком кариесе препарирование кариозной полости является обязательным с последующим пломбированием зуба. При лечении глубокого кариеса необходима лечебная прокладка с целью воздействия на микрофлору кариозной полости и противовоспалительного воздействия на пульпу. Полость высушивают теплым воздухом и на дно сформированной полости накладывают эвгеноловую пасту или пасту на основе препаратов гидроокиси кальция (кальцин-паста, кальмецин), прокладку из искусственного дентина и постоянную пломбу.

Техника препарирования кариозных полостей. Препарирование полости является важным этапом лечения кариеса зубов, так как правильность ее выполнения исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы. Основной принцип, которым следует руководствоваться при препарировании кариозной полости, — предельно полное иссечение патологически измененных твердых тканей и щадящее отношение к непораженным кариесом эмали и дентину. При препарировании твердых тканей зуба обычно руководствуются классификацией Блекса, согласно которой кариозные полости подразделяются на пять классов. К I классу относятся полости в области фиссур и естественных углублений (моляров, премоляров, резцов), ко II классу — полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров, к III классу — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущих краев, к IV классу — кариес проксимальных поверхностей резцов и клыков с нарушением угла и режущего края коронки, к V классу — полости в области шеек всех групп зубов (рис.52).

Независимо от локализации кариозной полости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба, которые сводятся к следующему (по этапам): обезболивание, раскрытие кариозной полости, расширение полости (удаление размягченного и пигментированного дентина), формирование полости. Обезболивания достигают путем инъекции 2% раствора лидокаина, тримекаина или новокаина. Можно применить электрообезболивание при помощи аппарата ЭЛОЗ-1 по следующей методике: постоянный ток подают через пассивный электрод-клемму, укрепленную на мочке уха больного, а активным электродом является наконечних бормашины, который во избежание утечки тока через руки врача изолируют с помощью чехлов из латексной резины, прилагаемой к аппарату. С помощью регулятора, имеющегося на аппарате, устанавливают оптимальную для данного больного силу тока и затем контролируют ее величину по шкале микроамперметра. Клинические наблюдения показали эффективность электрообезболивания при препарировании тканей зуба как у детей, так и у взрослых. Для пре-медикации применяют транквилизаторы. По показаниям дают газовый или внутривенный наркоз (закись азота, фторотан, сомбревин и др.). Указанные виды обезболивания до стадии анальгезии (при сохранении сознания и ориентации больного в окружающей обстановке) могут проводиться и в амбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами-анестезиологами.

Аппликационное обезболивание твердых тканей, но с меньшим эффектом проводят следующими местноанестезирующими средствами: содовой пастой и обезболивающей жидкостью Платонова.

Обе жидкости перед употреблением смешивают в равных количествах и наносят на твердые ткани на 3—5 мин, что снижает или уменьшает болезненность во время их препарирования. Если аппликационное обезболивание не дало эффекта, можно использовать инъекционное обезболивание 2% раствором тримекаина (лидокаина, новокаина) и других препаратов.

Первый этап обработки кариозной полости ставит целью раскрыть ее, что предусматривает удаление нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. Сохранение эмали без подлежащего здорового дентина допускают лишь в исключительных случаях (из эстетических соображений) при обработке губной поверхности резцов и клыков. Для иссечения нависающей эмали наиболее удобен шаровидный или фиссурный бор небольшого размера. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями выпиливают нависающие края до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными. При препарировании кариозной полости на контактных поверхностях зуба нередко приходится удалять значительные участки неизмененных тканей зуба, так как необходимо создать доступ к кариозной полости.



Расширение полости ставит целью устранить размягченный и пигментированный дентин, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. При наличии кариозной полости больших размеров удаление размягченных тканей производят экскаватором. Более плотный дентин удаляют шаровидными или конусообразными борами при помощи бормашины. Делать это нужно осторожно, чтобы не вскрыть полость зуба. Правильно обработанная полость не должна иметь размягченного дентина. Исключение может быть допущено при глубоком кариесе, когда во избежание обнажения и травмирования пульпы на дне полости оставляют пигментированный дентин.

Конечным этапом препарирования полости является ее формирование, цель которого создать оптимальные условия для фиксации пломбы. Особенности формирования полости во многом определяются локализацией патологического процесса и групповой принадлежностью зуба, но для всех видов полостей существуют и общие принципы: стенки и дно обработанной полости должны находиться под прямым углом и иметь гладкую поверхность; по возможности должны быть хорошо выражены углы, образованные переходом одной стенки в другую; края эмали должны быть предельно гладкими.

Вид полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. Форма полости I класса во многом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых возникает кариозный процесс. Форма может быть цилиндрической, в виде ромба, пятиугольника, крестообразной и т. д..При наличии кариозной полости на щечной поверхности моляра (в слепой ямке коронки) и в фиссурах жевательной поверхности полости могут быть объединены в одну (рис.54).

При локализации поражения в слепых ямках язычных поверхностей 2|2 создаются полости цилиндрической формы.

Форма полости II класса (контактные поверхности премоляров и моляров) может иметь несколько разновидностей. В тех случаях, когда полость локализуется у шейки зуба и отсутствует соседний зуб, т. е. между ними имеется промежуток, обеспечивающий хороший доступ к кариозной полости, ее формируют без выведения на жевательную поверхность. При плотном же контакте с соседним зубом доступ к кариозной полости создается через жевательную поверхность (рис.55). Карборундовой головкой, алмазным или твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин, достигая кариозной полости(рис.55а). Затем устраняют нависающие ткани над кариозной полостью и фиссурным или конусовидным бором создают отвесные стенки(рис.55б). После этого формируют дополнительную площадку в пределах здоровых эмали и дентина (1/4— 1/5 всей жевательной поверхности)(рис.55в).

При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхностей премоляров и моляров полости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, сформированной за счет жевательной поверхности (рис56).

 

Полости III класса имеют несколько разновидностей, что обусловлено локализацией и распространенностью участка поражения. Если поражена контактная поверхность резца или клыка и имеется хороший доступ к очагу поражения, полость формируют в виде треугольника, что соответствует форме пораженной контактной поверхности (рис.57а). В тех же случаях, когда зубы стоят плотно и доступа к кариозной полости нет, соответственно очагу поражения удаляют здоровую эмаль и дентин с небной или язычной поверхности(рис.57б). Если кариозным процессом разрушена не только контактная поверхность зуба, но и часть его небной или язычной поверхности, формируют полость с выведением ее на соответствующую поверхность. При этом дно полости на контактной поверхности должно под углом переходить в дно дополнительной площадки на язычной или небной поверхности(рис.57в-д).

При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника или овала, создается и дополнительная. Обязательным условием является создание прямого угла между дном основной и дном дополнительной площадки. Последняя должна занимать не менее 1/4 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина (рис.58а). Если угол коронки зуба разрушен незначительно, а вследствие стирания режущего края на нем образовалась значительная поверхность, дополнительную площадку создают в пределах этой поверхности(рис.58б).



Полости V класса формируют в виде овала(рис.59).

Важно, чтобы стенки полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-конусовидного бора.

В связи с тем что при формировании полостей III, IV, V классов не всегда имеются благоприятные условия для фиксации пломбы, при показаниях создают насечки на боковых стенках полости(рис.60).

Описанные пять классов полостей не охватывают все многообразие возможных вариантов поражения твердых тканей зуба, встречающихся в клинике. Те полости, которые не укладываются в рассмотренную выше классификацию, называют атипичными. Особенностью препарирования таких полостей является комбинация рассмотренных вариантов формы полостей с созданием дополнительных полостей различных очертаний, насечек и др. при сохранении при этом общих принципов формирования.

Успешное препарирование тканей с минимальной чувствительностью достигается при работе острыми борами. Работа бором должна быть прерывистой, без давления, с охлаждением обрабатываемых тканей зуба. Наиболее эффективно препарирование тканей зуба с помощью турбинной бормашины, которая обеспечивает высокую скорость вращения бора (250 000— 300 000 об/мин). Через наконечник к бору подается распыленная струя воды, охлаждающая ткани зуба, что позволяет препарировать их почти безболезненно.