Вы здесь

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита. Лечебные мероприятия при периодонтите, как известно, выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от инфекционного очага, чем достигаются предупреждение сенсибилизации организма, предотвращение развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области и заболеваний внутренних органов и т. д.

Принимая во внимание значение современных направлений в лечении периодонтита для практической деятельности врача стоматолога, считаем целесообразным разделу методики лечения отдельных форм периодонтита предпослать краткий анализ методов и средств обработки и пломбирования каналов, использующихся в настоящее время.

Успехи консервативного лечения периодонтита обусловлены применением антибиотиков широкого спектра действия и новых антисептиков, а также физических методов лечения (электрофорез, внутриканальная УВЧ-терапия, диатермокоа-гуляция) и отказом от применения сильно действующих препаратов, резко угнетающих способность тканей периодонта к регенерации.



Для антимикробного воздействия в настоящее время применяют антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикостероидами, ферментами. Предварительное изучение чувствительности микрофлоры корневых каналов к антибиотикам и их сочетаниям (Каплун С. M., 1966; Виноградова Т. Ф., 1968; Ребреева Л. Р., 1969, и др.) позволили подвести достаточно надежную научную базу под широкое применение их для лечения периодонтита в ускоренные сроки (Рыбаков А. И., 1969; Виноградова Т. Ф., Иванов В. С., 1973, 1975; Грошиков М. И., Патрикеев В. K-, 1976; Полтавский В. П., 1976, и др.).

Несмотря на успешное применение антибиотиков при лечении хронического периодонтита, в последнее время без сочетания с другими препаратами они применяются значительно реже не только в связи с уменьшением чувствительности к ним микрофлоры корневых каналов и побочным их действием на организм (Рыбаков А. И., 1966; Egydi, 1955; Ott, 1961), но и отсутствием эффекта в случаях значительного разрастания грануляционной ткани при некоторых формах хронического периодонтита. Кроме того, антибиотики не устраняют действие биогенных аминов и мало эффективны при лечении хронических периодонтитов многокорневых зубов с труднодоступными для обработки корневыми каналами.

Из антимикробных смесей, предложенных в последнее время для лечения периодонтита, следует считать целесообразным использование комбинации антибиотика, протеолити-ческого фермента и гидроокиси кальция, которая, как известно, не только обладает антимикробным действием, но и способствует регенерации костной ткани.

Вопрос об обработке каналов зубов при периодонтите имеет принципиальное значение. Так называемые классические методы обработки канала, рассчитанные на действие сильных химических веществ на ткани зуба и бактерии, находящиеся в каналах, имеют существенные недостатки: они полностью не обезвреживают содержимое каналов, вызывают в тканях периодонта необратимые морфологические изменения, что влечет за собой угнетение барьерных функций периодонта.

Попадание антиформина, формалина, крепких кислот в периодонт вызывает гибель его ткани, при этом нарушается питание периодонта, возникает некроз, ухудшается фиксация зуба, страдают все основные функции периодонта.

Сильнодействующие химические вещества небезразличны для тканей в отношении стимуляции роста опухолевых образований, к тому же при этом полной стерильности в корневых каналах не достигается.

Изучение биологической переносимости некоторых антисептических веществ, проведенное И. Н. Чупруновой (1969) на клеточных культурах ткани, показало, что антиформин, 20% альбуцид, 3% перекись водорода, 4% хлорамин вызывают тяжелые, подчас необратимые изменения клеточных элементов. Менее выраженное цитотоксическое действие отмечается при использовании 0,1—0,2% растворов декамина, 1% раствора иодинола, желудочного сока. Хотя методика, примененная автором, является весьма чувствительной и переносить полностью полученные с ее помощью данные в клинику, разумеется, нельзя не считаться с ними мы все же не можем. Именно поэтому отказ от применения в стоматологии крепких кислот, щелочей, формалина и т. д. следует считать обоснованным.

Из существующих антибактериальных средств особую ценность приобретают антисептики, эффективно воздействующие на антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. К таким антисептикам относятся, в частности, четвертичные аммониевые соединения.

Четвертичные аммониевые соединения представляют собой катионные детергенты или смачивающие вещества, обладающие выраженным бактерицидным и бактериостатиче-ским действием на неспороносные микроорганизмы и дрож-жеподобные грибы, а также слабым раздражающим действием на ткани макроорганизма. Водные растворы четвертичных аммониевых соединений устойчивы, обладают низким поверхностным натяжением, эффективны в присутствии органических веществ и наиболее действенны в щелочной среде. Поскольку они положительно заряжены, а микроорганизмы имеют отрицательный заряд, эти соединения контактируют с микроорганизмами, меняя их заряд. Благодаря положительным качествам этой группы антисептиков, за последнее время значительно возрос интерес к ним со стороны практической стоматологии. В современной отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения об успешном применении четвертичных аммониевых соединений, в частности декамина и декаметоксина, для лечения инфицированных корневых каналов (Чупрунова И. H., 1970; Полтавский В. П., 1976).

Применение методики культуральных исследовании показало, что растворы декаметоксина в концентрациях 1500 мкг/мл, 1000 мкг/мл, 800 мкг/мл и 500 мкг/мл обладают наибольшей бактериостатической активностью. Наименьшей антибактериальной активностью обладает раствор декаметоксина в концентрации 100 мкг/мл, более низкие концентрации декаметоксина антибактериальной активности не проявляют.

Декаметоксин в концентрациях 1500 и 800 мкг/мл оказывает цитотоксическое действие на фибробласты и другие клетки, находящиеся в очаге периапикального поражения, но по мере удаления от очага концентрация декаметоксина убывает по принципу нисходящего градиента, пока не становится совместимой с регенерацией клеток (Полтавский В. П., 1976).

Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на иодинол, хлор-содержащие препараты (хлорамин, хлорацид и др.).

Широко и успешно в последние годы стали применять глюкокортикоиды, главным образом гидрокортизон, триам-синолон, дексаметазон, преднизолон в чистом виде или в комбинации с антибиотика ми и белковыми анаболитиками (метацил). Их применение связано с противовоспалительным, антиэкссудативным и десенсибилизирующим действием препаратов. Применяются они для промывания каналов, оставляются под повязкой или вводятся в переходную складку и поднадкостнично (для снятия болей, особенно сразу после пломбирования каналов фосфат-цементом).

Комбинация кортикостероидных препаратов с антибиотиками дает хороший эффект при лечении зубов, не выдерживающих герметического закрытия. Сочетание глюкокортикои-дов с анаболитиками дает не только противовоспалительный эффект, но и способствует регенерации тканей периодонта.

Протеолитические ферменты нашли широкое применение при лечении периодонтита в связи с их способностью расщеплять некротические массы, способствовать оттоку экссудата из очага воспаления, не нанося вреда тканям периодонта. Применяют трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксири-бонуклеазу в виде растворов для промывания каналов и введения непосредственно в ткани периодонта (Марченко А. И., 1968; Данилевский Η. Ф., Хоменко Л. А., 1972; Костаке А., Палий С., 1960, и др.).

Эффективно сочетание ферментов с антибиотиками и кортикостероидами.

В последнее время с успехом для лечения периодонтита используется электрофорез трипсина (Извекова Н. Д., 1970). Трипсин применяют в виде 0,5% раствора на физиологическом растворе, приготовленном ex tempore. Вводят его с отрицательного полюса, продолжительность процедуры 15 мин. Курс состоит из 3—4 процедур, промежуток между ними не должен превышать 48 ч. Следует помнить, что применение при этом перекиси водорода, спирта, эфира исключается, ибо они инактивируют трипсин.

Нельзя не отметить также успешное использование для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита препаратов нитрофуранового ряда (фурациллин, фура-золин, фуразолидон, фурагина). Микрофлора корневых каналов высоко чувствительна к действию этих препаратов (в 92% случаев — по Э. В. Кимеле, А. Р. Линаре). Кроме того, они обладают хорошим антиэкссудативным действием. Фуразолин применяют в виде инъекций под надкостницу в область проекции верхушки корня 0,15% раствора на 0,5— 1% растворе новокаина; для промывания корневых каналов под давлением из шприца, а также для оставления раствора в канале под повязкой (Беркинзон Л. В., 1967).

В лечении хронических периодонтитов большое внимание уделяется инструментальной обработке каналов, ибо, как указывали А. И. Рыбаков (1964), А. И. Евдокимов, Г. М. Ива-щенко (1967), А. В. Винниченко (1968), М. И. Грошиков (1976), В. П. Полтавский (1976), инструментальная обработка в значительной мере предопределяет успех лечения.

Наметившийся в последние годы упор на эндодонтиче-скую обработку корневых каналов при лечении периодонтитов ни в какой степени нельзя противопоставлять антисептической обработке каналов и антимикробному действию пломбировочных материалов. Это было бы грубой ошибкой, так как механическая обработка корневых каналов уменьшает инфицированность каналов за счет удаления части пристеночного корневого дентина, при этом одновременно удаляются токсические агенты, образовавшиеся в результате распада органического вещества дентина.

Удаление дентина корня производят специальными инструментами после удаления распада и антисептической обработки. Создавая воронкообразный просвет корневого канала, способствуют также более качественному заполнению корневых каналов пломбировочными материалами.

По мнению ряда исследователей (Евдокимов А. П., Ива-'Щенко Г. M., 1967; Полтавский В. П., 1976; Curson, 1966, и др.), медикаментозная обработка не дает полной и длительной стерилизации, и излечение периапикальных очагов не зависит от стерильности каналов (Овруцкий Г. Д., 1966; Губайдуллина А. Ш., 1968). Поэтому многие авторы считают, что пломбировочные материалы должны обладать антимикробным действием (Стрелюхина Т. Ф., 1969; Овруцкий Г. Д., 1966; Crossman, 1950; Haverla, Cerman, 1962; Novak, 1967; Curson, 1966, и др.).

Успех лечения хронических периодонтитов во многом зависит также от степени заполнения и герметизма достигаемых пломбированием корневых каналов.

Выбор пломбировочного материала для заполнения корневых каналов требует углубленного изучения не только его свойств, но и тех изменений, которые могут возникнуть при его контакте с тканями зуба и периодонта.

Пломбирование корневых каналов, как известно, является завершающим этапом в лечении пульпита и периодонтита. Несмотря на большое количество разнообразных материалов для заполнения корневых каналов, до сих пор ни у нас, ни за рубежом нет надежных и простых в употреблении материалов, которые как минимум удовлетворяли бы трем •основным требованиям: не обладали местной и общей токсичностью, оказывали длительное антимикробное действие и давали хорошую герметичность при пломбировании ка--налов.



Значение пломбировочных материалов для эффективности лечения периодонтита чрезвычайно велико, ибо, как показывают многочисленные литературные данные, от качества пломбирования корневых каналов в конечном счете зависит успех лечения (Евдокимов А. И., Иващенко Г. И., 1967; Грошиков М. И., 1966; Овруцкий Г. Д., 1966; Виноградова Т. Ф., 1968; Иванов В. С., 1969; Марченко А. И., 1967; Бильдюкевич Μ. А., 1967; Полтавский В. П., 1976; Bender et al., Novak, 1962, 1963; Curson, Kutler, 1961; Gürtler, 1964; Santander, 1978, и др.).

Качество пломбирования каналов зависит от их анатомического строения, возрастных и патологических изменений. Именно этими причинами, а также клиническими показаниями объясняется столь большое число материалов для; пломбирования корневых каналов.

История пломбирования корневых каналов, как указывали А. И. Евдокимов и Г. М. Иващенко, началось с применения для этой дели натуральных смол, прошла на своем, пути период использования антисептических, импрегнацион-ных и других паст и различных цементов, прийдя к современным полимерам, вплоть до эпоксидных смол. Данный обзор мы не стремились изложить в историческом аспекте, хотя на свойствах некоторых давно известных антисептических и импрегнационных материалов нельзя не остановиться, так как многие из них и сейчас еще находят применение в клинике. Основное внимание мы уделяем новым пломбировочным материалам.

Для пломбирования проходимых корневых каналов в. нашей стране чаще других материалов применяют фосфат-цемент. Это отнюдь не говорит о том, что он лишен недостатков. В настоящее время накопилось довольно много-лабораторных и клинических данных о наличии у этого материала достаточно серьезных отрицательных свойств. К ним относятся: отсутствие герметизма и способности стимулировать регенерацию тканей периодонта, отсутствие или слабое-антимикробное действие, раздражающее действие на ткани периодонта при попадании за верхушку зуба (Оборин Л. Ф., 1962; Школяр Т. Т., 1964; Стрелюхина Т. Ф., 1967; Бильдю-кевич Μ. А., 1967; Овруцкий Г. Д., 1966; Иванов В. С., 1969; Zahradka, 1960; Haverls, Cerman, 1962; Freiding, 1965; Novak, 1967, и др.).

Рядом авторов в лабораторных условиях с помощью красящих веществ и радиоактивных изотопов изучался герме-тизм пломбирования корневых каналов различными пломбировочными материалами, в том числе и фосфат-цементом-(Бильдюкевич Μ. А., Стрелюхина Т. Ф., 1969; Овруцкий Г. Д.,. 1966; Zahradka, Baba, Duma, 1966, и др.).

Zahradka, Spreter (1954, 1956), Baba, Duma (1966) утверждали, что надежность пломбирования каналов цементом повышается при использовании штифтов, а добавление к материалу йодоформа в количестве 10—30% снижает его прочность. По-видимому, то же самое происходит и при добавлении различных антибиотиков. Следовательно, добавление к фосфат-цементу антибиотиков, больших количеств йодоформа весьма нежелательно.

Проникновение 23P, 131I и красок, свидетельствующее о недостаточном герметизме пломбирования, по-видимому, может. объяснить в определенной мере случаи возникновения патологических периапикальных очагов после лечения пульпита и отсутствие эффекта от лечения периодонта при хорошо (рентгенологически) запломбированных цементом либо другими материалами каналах. Кроме того, неудачи при таком лечении могут быть связаны с наличием дополнительных канальцев.

Давно и широко применяются в мировой практике для лечения корней импрегнирующие жидкости и пасты на их основе (жидкость Альбрехта, бакелитовые смеси Μ. М. Вайс-брема, И. Д. Странского, паста Риблера). Эти материалы относятся к смолам, полимеризующимся в канале при температуре тела. Они обладают антимикробным действием, некоторые обеспечивают хороший герметизм каналов (смесь Вайсбрема М. M., паста Риблера), однако раздражающее их действие на ткани периодонта при выведении за верхушку зуба несомненно (Грошиков М. И., Патрикеев В. К., 1967; Пендюр О. M., 1968; Schubert, 1954; Curtker et al., 1964; Haveria et al., 1966, 1967, и др.). Кроме того, некоторые из этих материалов меняют окраску тканей зуба (паста Риблера, резорцин-формалиновая паста, парацин, другие резорцин-формалиновые смеси в любой модификации).

Для целей пломбирования корневых каналов в последнее время в клинике используют пасты с гидроокисью кальция (Стрелюхина Т. Ф., 1969; Haverla, German, 1962; Haverla et al., 1966; Barker et al., 1966; Curson, 1966, и др.).

Клиническое изучение этих материалов подтвердило лабораторные данные Haverla, Cerman (1962) об их раздражающем действии, но оно оказалось меньшим, чем у пасты Риблера. Авторы отметили их длительное антимикробное и противовоспалительное действие.

П. Атанасов (1962) предложил для заполнения каналов пасту на основе окиси цинка и некоторых растительных масел, которые содержат летучие и нелетучие фитонциды. В. Милов (1962), М. И. Грошиков (1977) использовали пасту на прополисе, антимикробное, болеутоляющее, противовоспалительное, кератопластическое действие которой обеспечивали, по мнению авторов, ее эффективность при лечении периодонтита.

Новую «серебряную» пасту для пломбирования корневых каналов предложил А. Е. Генинс (1967): фенол чистый жидкий—2 г, растертая камфора—2 г, окись цинка —10 г, 30% раствор Ag-NO3—2,5 г, гвоздичное масло — до консистенции пасты. Длительная антисептическая активность этой пасты объясняется действием фенола, серебра и гвоздичного масла, а противовоспалительное действие — высокой щелочностью препарата (pH 8,0). Паста, по данным автора, хорошо себя зарекомендовала при оценке ближайших и отдаленных результатов лечения периодонтитов, однако широкого применения в практике она не нашла.

В ряде зарубежных стран в последние годы применяют пасты N2 (по Sargenti): одна для пломбирования каналов при неполном удалении пульпы, другая — при лечении периодонтитов. Пасты имеют сложный состав: в них входят сурик, параформ, гвоздичное масло, окись титана, окись цинка, гидроокись кальция, сернокислый барий и другие ингредиенты (Sargenti, Richert, 1961; Rowe, 1967).

Santander (1978) Сообщил об успешном применении при хроническом периодонтите и околокорневых кистах пасты, содержащей гидроокись кальция, триодинметан, парамоно-хлорфенол и другие компоненты. Отдаленные результаты прослежены автором в течение 25 лет.

Несколько новых вариантов сочетаний полимера быстро-твердеющей пластмассы с эвгенолом в качестве материалов для пломбирования корневых каналов создали Ю. Писарев (1960), И. Хинков (1960), Horodyski, Slowik (1966).

Материал, предложенный Ю. Писаревым («эвгопласт»), содержит 2 части окиси цинка, 1 часть углекислого висмута, 1    часть полимера акриловой пластмассы и гвоздичное масло. Массу готовят на подогретом стекле.

Материал, разработанный и примененный в клинике И. Хинковым («тимопласт»), также готовят смешиванием эвгенола с полимером быстротвердеющей пластмассы при добавлении тимола и опилок серебряной амальгамы.

Horodyski, Slowik провели клинические испытания нового материала для каналов (полимер акриловой пластмассы — 2    части, окись цинка—1 часть, сернокислый барий—2 части, кристаллический тимол — несколько кристалликов и эвгенол или камфорофенол — до консистенции пасты). Масса долго сохраняет пластичность, проста в употреблении, не раздражает периодонт, рентгеноконтрастна и герметично заполняет корневые каналы.

Созданный за рубежом пломбировочный материал на основе эпоксидной смолы АН-26 состоит из жидкой смолы — аральдита и порошка, содержащего смесь 10 частей серебра, 60 частей окиси висмута, 25 частей гексаметилентетрамина (уротропина) и 5 частей окиси титана. Отвердителем его, как видно из состава, является гексаметилентетрамин. Кристаллический уротропин может разлагаться в кислой среде с выделением формальдегида и вызывать нежелательные осложнения со стороны периодонта (Navac, Puza, 1966; Navak, Haverla, 1966; Navac, 1966. 1967, и др.). Клиническая проверка АН-26 показала надежность герметизма пломбирования, хорошую рентгеноконтрастность, но будучи выведенным за верхушку зуба, он рассасывается и вызывает раздражение тканей периодонта (Schraeder, 1954, 1957, 1959; Egli, 1963; Schamer, 1963, и др.).

Эпоксидный материал, разработанный Е. А. Магид (1966), состоит из смолы ЭД-6 (3 части), наполнителя — смеси уротропина (гексаметилентетрамин), стрептомицина, анестезина и белого стрептоцида (1 часть). При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения периодонтитов материал показал себя лучше, чем фосфат-цемент.



Пломбировочный материал диакет также достаточно хорошо проявил себя как в лаборатории, так и в клинике (Zah-radka, Schubert, 1954; Waechter, Scheufeie, Tschamer, 1956; Volny, 1964; Marusabal, Erausguin, 1966; Navak, 1967). Диакет является смесью органических поликетонов с окислами металлов, которые создают значительный сдвиг pH в сторону щелочности, обусловливая тем самым противовоспалительное его действие. Катализатором отверждения диакета является вода, поэтому высушивать канал не следует. При попадании диакета в периодонт могут появляться боли, продолжающиеся несколько дней.

Из материалов, освоенных нашей промышленностью, можно назвать цемент «парацин». Материал создан на основе резорцин-формальдегидной смолы, твердеет через 36 ч, предел прочности на сжатие—204 мг/см2, растворимость через 7 сут низкая—0,4%, усадки не отмечается (Стрелюхина Т. Ф„ 1969).

Разработанный Г. Д. Овруцким (1966) пломбировочный материал состоит из спека перекиси бария с нитратом калия, фосфат-цемента и наполнителя, содержащего белую глину и йодоформ. Материал, названный цебанитом, обладает способностью выделять кислород и увеличиваться в объеме на 20—67% от первоначального, что, к сожалению, не подтверждается в полной мере на практике.

Η. Ф. Данилевский, Г. П. Соснин и соавт. (1977) предложили и успешно использовали для лечения периодонтита пасту с мефенаминатом натрия, который обладает противовоспалительным действием и стимулирует регенераторные процессы в тканях периодонта. Паста пластична, твердеет в течение 48—56 ч, дает небольшую усадку, обладает антимикробной активностью.

М. И. Грошиков и соавт. (1977) использовали пасту на облепиховом масле, в качестве наполнителя используется окись цинка или порошок искусственного дентина. Благоприятное действие облепиховой пасты на ткани периодонта определяется входящими в нее биологически активными веществами. В качестве основы для пасты, rio всей вероятности, могут быть использованы каротолин, масляные растворы витаминов А и Е.

Новый пломбировочный материал на основе эпоксидных смол эндодент (Рыбаков А. И., Иванов В. С., Горовой Б. Я·, Штейнгарт М. З.)1—медленно твердеющая паста, пригодная для заполнения корневых каналов как при лечении пульпита, так и периодонтита. Эндодент обладает хорошей адгезией к стенкам, обеспечивая герметичное закрытие канала, не токсичен. Обострения после пломбирования, даже при выведении за верхушку, редки. Принципиальным отличием от выпускаемых ранее материалов подобного назначения является наличие у этой пасты свойств поверхностной активности, что способствует максимальной обтурации макро- и микроканалов.

Приготовление. На зубоврачебное стекло наносят для смешения смолу и отвердитель в соотношении 5:1 (на 5 капель смолы 1 каплю отвердителя). Наполнитель, окись цинка, вводят в смесь смол и отвердителя до получения пасты, по консистенции удобной для работы врача (удобнее работать густой пастой). Приготовленную пасту можно использовать в течение 4—5 ч.