Вы здесь

Особенности применения пломбировочных материалов

Особенности применения пломбировочных материалов. Кроме формирования полости, хорошую фиксацию пломбы обеспечивает и тщательное соблюдение методики пломбирования. Опыт работы в ЦОЛИУВ показывает, что если стоматологу со стажем дать запломбировать зуб амальгамой и канал фосфат-цементом, то вторую манипуляцию он проводит гораздо лучше, чем первую.

Наложение фосфат-цементной прокладки имеет важное значение для устойчивости пломбы, дальнейшей судьбы пульпы и для образования вторичного кариеса. Учитывая направление дентинных канальцев в различных зубах, прокладку накладывают только на дно в полостях I класса, на дно основной и дополнительной полости и придесневую стенку (если она идет под прямым углом к оси зуба) —в пололостях II, IV классов. В полостях III, V классов изолирующую прокладку кладут на дно и придесневую стенку. Фосфат-цемент тщательно удаляют с краев полости экскаватором; толщину прокладки определяют в соответствии с глубиной полости.

Техника пломбирования амальгамой. В хорошо высушенную полость амальгамтрегером (рис.14)



рис.14. Амальгамтрегеры. Вверху - отечественный, в середине - японский, внизу США.

вводят амальгаму, каждую ее порцию тщательно притирают к стенкам штопфером, вращающимся полиром и энергично конденсируют. Применение матриц при апроксимальных полостях обязательно. Для уменьшения объемных колебаний полирование амальгамовых пломб следует проводить в первые 7—10 дней.

Особенности пломбирования амальгамой можно рассмотреть на примере полостей II класса, являющихся, как известно, наиболее трудными для лечения. Полость тщательно высушивают спиртом, эфиром (или хлороформом) и теплым воздухом. Затем на дно основной и дополнительной полостей и придесневую стенку накладывают фосфат-цементную прокладку и равномерно распределяют штопфером. При глубоких полостях толщина прокладки должна быть не менее 1 — 1,5 мм. Экскаватором удаляют избытки прокладки с краев с таким расчетом, чтобы амальгама прилегала непосредственно к тканям зуба. Угол перехода основной полости в дополительную должен быть прямым, так как при остром угле стенок и неглубокой полости пломба в этом месте часто ломается. После наложения прокладки в межзубной промежуток вводят матрицу или металлическую пластинку, которые хорошо фиксируют деревянным клином или небольшими ватными тампонами так, что способствует формированию сферической поверхности проксимальной стенки (рис.15).

 рис.15. Пломбирование полости II класса.

Затем амальгамтрегером (в руки амальгаму не берут) материал переносят в придесневую часть полости и каждую его порцию тщательно втирают штопферами во все углубления дна и боковых стенок полости. Также пломбируется полость и на жевательной поверхности, конденсацию пломбы проводят с помощью штопфера с нарезками.

Во время пломбирования матрицу прижимают к соседнему зубу с целью формирования контуров боковой стенки. В конце пломбирования ватными тампонами удаляют излишки ртути и амальгамы и создают бугры и углубления жевательной поверхности, причем после проверки артикуляции экскаватором снимают только участки пломбы, завышающие прикус. Затем зондом удаляют избытки материала из межзубного промежутка. Далее осторожно снимают матрицу, если при этом удаляется хотя бы часть пломбы, —это свидетельствует о плохой ее конденсации. Появляющийся после удаления матрицы зазор с соседним зубом устраняют легким нажатием на пломбу ватным тампоном, чем создается контактный пункт. Пломбу лучше изолировать от попадания слюны лаком или воском, этим зубом больной не должен пользоваться в течение суток. Окончательную обработку пломбы (удаление возможных избытков, шлифовку, полировку) производят через несколько дней. Шлифовку и полирование амальгамовых пломб можно с успехом проводить ультразвуковым аппаратом для снятия зубного камня. Если при продвижении зонда с поверхности зуба на пломбу он упирается в край пломбы — шлифовка пломбы проведена плохо.

Основными недостатками техники пломбирования амальгамой обычно являются одноразовое введение больших порций материала и плохая конденсация пломбировочного материала.

Клинический опыт показывает, что по долговечности пломбы из амальгам конкурируют с вкладками, хотя она не так значительна, как принято считать. При изучении эффективности пломбирования амальгамой со сроком наблюдения над 3000 пломб в течение 20 лет было установлено, что вторичный кариес развился у 52%, отлом части пломбы возникал у 26%, осложнения со стороны пульпы и периодонта имели место у 1%, пломбы выпадали (через 10 лет) у 50% обследованных (Lavelle, 1976).

Методика применения галлодента практически не отличается от таковой при использовании амальгамы. Важно при этом заметить, что переносить материал обязательно нужно амальгамтрегером, так как галлодент окрашивает руки врача. Кроме того, необходимо очень строго соблюдать дозировку и экспозицию работы смесителя, что весьма существенно сказывается на качестве пломб.

Методика пломбирования цементами. Все цементы обладают высокой чувствительностью к влаге и требуют хорошей сухости полости. Замешивание цементных пломб производят на гладкой поверхности пластинки пластмассовым или хорошо хромированным металлическим шпателем. Качество пломбы во многом зависит от правильного соотношения порошка и жидкого компонента, температуры и влажности окружающей среды, температуры стеклянной пластинки, подготовки полости, правильной методики пломбирования и окончательной обработки пломбы. Пломбы накладывают 2—3 порциями. Первую порцию готового силикат-цемента вводят в полость гладилкой и прижимают материал круглым штопфером ко дну и стенкам полости, остальными порциями цемента формируют контуры недостающей части зуба. Контактную поверхность пломбы обрабатывают тонкой целлулоидной пластинкой, после чего в полостях с дефектом апроксимальной стенки легким надавливанием гладилки создают контактную точку.

При наложении цементных пломб следует помнить о тщательном их притирании к краям полости, отделке и обязательном покрытии воском. Учитывая, что качество пломб зависит главным образом от правильного соотношения порошка и жидкого компонента, так называемые комбинированные пломбы (добавление готовой амальгамы или опилок) употреблять не рекомендуется.

Акриловые материалы и акрилоксид применяют с фосфат-цементными прокладками при среднем и глубоком кариесе. Эвгенол-тимоловую пасту применять под них нельзя, так как она отрицательно влияет на процесс полимеризации и изменяет цвет указанных пломбировочных материалов.

Методика применения быстротвердеющей пластмассы и акрилоксида. После приготовления пломбировочной массы ее тотчас вводят одной-двумя порциями в полость, заполняют все ее неровности. Пломбирование заканчивают введением более густой порции материала, причем пломбу накладывают с некоторым избытком на поверхностях, доступных обработке после затвердевания массы.

Аппроксимальную поверхность обрабатывают до затвердения с помощью матрицы, избыток материала удаляют.

Матрицы лучше применять металлические, смоченные мономером. Избытки пломбы на жевательной поверхности снимают бором под контролем с помощью копировальной бумаги, на вестибулярной — наждачными полосками, карборундовыми головками. Пломбу покрывают хлороформным, полиакрилатным лаком или воском во избежание улетучивания мономера и попадания слюны.



Окончательную обработку пломбы и полирование производят сразу после наложения пломбы или в следующее посещение больного.

В депульпированных зубах восстановление утраченной части коронки проводят с помощью предварительно зацементированного в канал штифта из ортодонтической проволоки. Можно использовать также предварительно выпиленную из готовых пластмассовых зубов вкладку, фиксируя ее с помощью норакрила (рис.16).

рис.16. Восстановление угла зуба с помощью штифта.

Очень хорошие результаты в таких случаях получаются при использовании композиционных материалов.

Методика пломбирования композиционными материалами. Показания к применению этих материалов определяются клинической картиной. Их используют для пломбирования полостей III, IV, V, I классов (премоляры), косметического исправления клиновидных дефектов, при гипоплазии эмали, для коррекции анатомической формы зуба (аномалия формы, травма), для эстетического обновления поверхности зуба (при пигментации и ином изменении цвета после депульпирования, применения резорцин-формалинового метода) и т. д.

Полость подготавливают обычным способом, края скашивают алмазными бора-ми под углом 45°. Затем накладывают фосфат-цементную прокладку (эвгенолсодержащие материалы противопоказаны). Необходимо следить за тем, чтобы края полости были свободны от цемента. После затвердевания цемента в полость на ватном или поролоновом тампоне вносят на 1 мин жидкость для протравливания. Если по истечении этого срока не наступило потускнения (побеления) эмали, процедуру повторяют. Контакта кислоты с десной следует избегать. Затем полость промывают водой (важно, чтобы в полость или на поверхность зуба не попадала слюна) и высушивают воздухом. Материал вносят 1—2 порциями, использование полиэтиленовых матриц обязательно.

Хорошие косметические результаты получают при создании давления под матрицей во время пломбирования (I, III, V классы). При заполнении полостей IV класса матрицу (допустима металлическая) лучше вводить в промежуток до заполнения полости материалом, и лишь затем создавать с ее помощью давление.

Пломбирование проводят с некоторым избытком, удаляя излишки материала через 2—3 мин, после чего пломбу полируют специальной эмульсией (пастой). Композиционные материалы можно использовать при заполнении кариозных полостей и без предварительного протравливания.

Профилактическое закрытие фиссур, косметическое исправление гипопластических, клиновидных и других дефектов имеет свои особенности. Поверхность зуба тщательно очищают (размягченные участки удаляют бором или карборундовой головкой, при травматических дефектах скашивают), высушивают и обрабатывают декальцинирующей жидкостью в течение 1—2 мин до появления мутновато-белого оттенка в окраске поверхности эмали, после чего протравливающую жидкость смывают водой и поверхность зуба тщательно высушивают воздухом.

Следующий этап работы определяется характером материала. Например при использовании Concise после протравливания и высушивания поверхность зуба покрывают с помощью ватного тампона или кисточки специальным составом для соединения эмали с пломбировочным материалом. При работе с эвикролом этого этапа нет, поэтому сразу же на подготовленную поверхность эмали наносят порцию пломбировочного материала.



Последний этап самый ответственный, он предусматривает выбор (при естественном освещении) цвета материала, подгонку целлулоидной коронки. Затем в целлулоидный колпачок вносят пломбировочную массу и фиксируют ее на зубе, при этом важно, чтобы материал полностью покрывал обработанную поверхность. Когда материал затвердеет, колпачок снимают, избытки удаляют алмазными борами, финирами. При отсутствии целлулоидных коронок можно использовать целлофан, предварительно вырезав из него ножницами необходимые по форме полости полоски с таким расчетом, чтобы с их помощью можно было бы создать давление.

После покрытия композиционными материалами фиссур и ямок проверить степень заполнения последних нужно через 6—8 мес.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями при лечении кариеса является вторичный кариес, вскрытие полости зуба, воспаление и некроз пульпы.

Основными причинами появления рецидива кариеса являются остатки размягченного дентина в полости, нависающие края эмали, усадка и убыль из-за частичного рассасывания пломбировочных материалов, плохая конденсация пломб. Травматическое вскрытие полости зуба происходит главным образом из-за плохого знания ее анатомии.

Воспаление пульпы после лечения глубокого кариеса чаще всего следует расценивать как обострение хронического пульпита, возникающее в ответ на пломбирование или, реже, оно развивается вследствие тепло- и электропроводности амальгамы. Гибель пульпы при лечении неосложненного кариеса возникает от перегрева пульпы при формировании полости (тупые боры, применение высокооборотных машин без охлаждения) и от токсического воздействия пломбировочных материалов (фосфорная кислота цементов, мономер пластмасс).

Случайное вскрытие полости зуба лечат, как травматический пульпит (см. ниже). Рецидив кариеса требует оперативного лечения, судьба пломбы при этом зависит от характера пломбировочного материала и локализации вторичного кариеса. Если кариес развился под цементными пломбами, то их следует удалять полностью; пломбы из пластмассы и амальгамы можно частично сохранить.

При некрозе пульпы каналы обрабатывают и пломбируют так же, как при лечении периодонтита.