Вы здесь

Строение пародонта

Строение пародонта. В развитии заболевания большую роль играют анатомо-физиологические особенности строения пародонта. И. В. Давыдовский придает существенное значение в патогенезе всякого патологического процесса самому субстрату, где развивается клиническая картина. К тому же глубокое знание морфологии пародонта и понимание ее взаимосвязи с функцией является одним из основных условий правильного составления плана и выбора максимально адекватного метода лечения.

В пародонт входит комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность: периодонт, кость альвеолы с надкостницей, десна и ткани зуба.

Слизистая оболочка, окружающая зуб — десну, в течение жизни подвергается воздействию различных факторов: механических, температурных, химических. Строение десны показывает, что она хорошо приспособлена к этим воздействиям. Принято различать свободную и прикрепленную десну, последняя неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственной оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. У шейки зуба в нее вплетаются волокна циркулярной (круговой) связки зуба. Последняя вместе с другими волокнами образует толстую мембрану, предназначенную для защиты периодонта от механических повреждений. Часть десны, которая прилегает к зубу, отделяясь от него десневым желобком, называется свободной десной. Главную массу маргинальной десны составляют коллагеновые волокна, но кроме них обнаруживаются ретикулярные и эластические волокна. Десна хорошо иннер-вирована и содержит различные виды нервных окончаний (тельца Мейснера, петли, тонкие волокна, входящие в эпителий, и др.). Многослойный плоский эпителий десны обладает выделительной и всасывающей способностью (Марченко А. И. и др., 1965).



Плотное прилегание маргинальной части десны к шейке зуба и устойчивость к различным механическим воздействиям объясняется тургором, т. е. внутритканевым давлением, обусловленным высокомолекулярным межфибриллярным веществом. Межуточное вещество рассматривается как очень тонкий индикатор эндогенных, главным образом микробных влияний, с одной стороны, и деятельности клеток соединительной ткани — с другой (Haim, 1956).

Микроскопически десна состоит из многослойного плоского эпителия, собственной (lamina propria) и подслизистой (submucosa) оболочки. В норме эпителий десны ороговевает и содержит зернистый слой, в цитоплазме клеток которого содержится кератогиалин. Ороговение эпителия десны большинством авторов рассматривается как защитная функция в связи с частым механическим, термическим и химическим ее раздражением при жевании.

Важную роль в защитной функции эпителия десны, особенно в плане сопротивления проникновению инфекции и токсинов в подлежащую ткань, играют мукополисахариды, находящиеся в составе склеивающего вещества между клетками многослойного плоского эпителия. Известно, что мукополисахариды (хондроитинсерная кислота А и С, гиалуроно-вая кислота, гепарин), являясь сложными высокомолекулярными соединениями, играют большую роль в трофической, транспортной и защитной функциях соединительной ткани, в процессах регенерации и роста тканей.

Гистохимическое изучение тканей пародонта в норме показало наличие нейтральных мукополисахаридов (гликогена) в эпителии десны. Гликоген локализуется главным образом в клетках шиловидного слоя, количество его незначительно и с возрастом уменьшается. Нейтральные мукополисахариды обнаруживаются также в эндотелии сосудов, в лейкоцитах, находящихся внутри сосудов. РНК обнаруживается главным образом в цитоплазме клеток базального слоя, плазматических клеток.

В периодонте нейтральные мукополисахариды выявляются по ходу пучков коллагеновых волокон по всей линии периодонта. В первичном цементе нейтральных мукополисахаридов мало, в несколько большем количестве они обнаруживаются во вторичном цементе; в костной ткани они располагаются главным образом вокруг каналов остеонов.

Изучение распределения кислых мукополисахаридов в тканях пародонта показало наличие кислых мукополисахаридов в десне, особенно в области соединительнотканных сосочков, базальной мембраны. В коллагеновых волокнах сосудистых стенок в норме кислых мукополисахаридов мало, основное вещество содержит некоторое их количество, тучные клетки несут в своей цитоплазме гепарин — один из важных факторов гомеостаза. Таким образом, в периодонте кислые мукополисахариды располагаются главным образом в стенках сосудов, по ходу пучков коллагеновых волокон по всей периодонтальной связке. В области циркулярной связки зуба их количество несколько возрастает.

Цемент, и особенно вторичный, при специфической окраске толуидиновым синим обнаруживает постоянную метахро-мазию. Кислые мукополисахариды в кости встречаются вокруг остеоцитов, гаверсовых каналов, на границе остеонов; в местах перестройки кости количество метахроматической субстанции увеличивается.

В настоящее время имеются бесспорные данные о значительной роли системы гиалуроновая кислота — гиалуронида-за в регуляции проницаемости сосудистых и, в частности, капиллярных стенок, а также основного вещества соединительнотканной стромы. Гиалуронидаза, вырабатываемая микробами, или тканевого происхождения вызывает деполимеризацию мукополисахаридов, разрушает связь гиалуроновой кислоты с белком (гидролиз), резко повышая тем самым проницаемость соединительной ткани, которая теряет свойства барьера. Следовательно, мукополисахариды обеспечивают защиту тканей пародонта от действия бактериальных и токсических агентов.

В маргинальной десне, под эпителием вокруг шейки зуба всегда обнаруживаются скопления лимфоцитов и в меньшей степени плазматических клеток (лимфоцитарно-плазмоцитар-ная инфильтрация) (рис. 31,а, б).

рис.31. Пародонтоз. Гистологическая картина. Плазмоцитарная инфильтрация пародонта.

Поскольку в десне нет места для истинных лимфатических фолликулов, некоторые авторы сравнивают ее с лимфатической инфильтрацией в других отделах пищеварительного тракта, приписывая ей защитную функцию, состоящую в задержке микробов и токсинов.

В связи с накоплением новых данных о роли аутоиммунных процессов в патогенезе заболеваний пародонта вопрос о лимфоплазмоцитарной инфильтрации в строме слизистой оболочки десны в настоящее время пересматривается.

Несомненно, что описанные образования, несущие определенные функции, нельзя рассматривать изолированно, вне связи с влиянием местных и общих факторов. Состояние мукополисахаридов, межклеточной субстанции и др. играет огромную роль в поддержании гомеостаза тканей пародонта, который определяется в то же время реактивностью организма и в первую очередь — нервной и эндокринной систем.

Большая роль в защите подлежащих тканей от инфекций принадлежит зубодесневому соединению, о самом существовании которого, и особенно о механизме соединения эпителия с эмалью зуба, мнения ученых значительно расходятся. Большинство авторов называют зубодесневым карманом пространство в виде щели, лежащее выше циркулярной связки зуба между эмалью и десной (рис. 32).



рис.32. Строение пародонта (продольный срез).

Глубина его варьирует в зависимости от возраста, группы зубов, вида прикуса и т. д. Представляет определенный интерес образование физиологического десневого кармана. Вот как описывает этот процесс Orban. После образования эмалевого мат-рикса энамелобласты продуцируют тонкую мембрану на поверхности эмали — первичную эмалевую кутикулу, связанную с веществом мембран эмалевых призм, В дальнейшем энамелобласты делаются более короткими и превращаются в так называемый редуцированный эмалевый эпителий. До прорезывания зуба он покрывает всю поверхность эмали до цементно-эмалевого соединения, будучи соединенным с кутикулой эмали. Во время прорезывания зуба коронковая часть последнего показывается в полости рта и редуцированный эмалевый эпителий сливается с многослойным плоским эпителием слизистой оболочки ротовой полости, образовав «эпителиальное прикрепление»1. На этой стадии прорезывания зуба эпителиальное прикрепление с одной стороны органически связано с непрорезавшейся частью коронки зуба. При прорезывании зуба эпителиальное прикрепление постепенно отделяется от поверхности эмали. В зубе, ставшем в окклюзию, эпителиальное прикрепление устанавливается на уровне эмалево-цементного соединения. Таким образом, дно десне-вого кармана всегда находится там, где эпителиальное прикрепление отходит от поверхности зуба, способ прикрепления шелевого (соединительного) эпителия к эмали до сих пор не совсем ясен.

Электронно-микроскопические исследования последних лет показали, что между поверхностью зуба и эпителиальным прикреплением имеется тесное соединение (Listgarten, 1966). Некоторые авторы, основываясь на данных оптической и электронной микроскопии, считали, что десневой эпителий присоединяется к структурам твердых тканей зуба через слой органического материала посредством гемидесмосом (Listgarten, 1972; Cimasoni, 1974). Однако Cran (1972), Neiders (1972) не разделяют этой точки зрения, они считают, что связь между эпителием и .поверхностью зуба физико-химиче-ская. Причем адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба в норме осуществляется посредством макромолекул десневой жидкости. Измененные физико-химические свойства десневой жидкости не обеспечивают необходимой адгезии и эта тесная связь при воспалении нарушается.

Гистологически эпителиальное прикрепление состоит из нескольких (10—20) рядов продолговатых клеток, располагающихся параллельно поверхности зуба. Радиографические исследования Stallard и соавт. (1965) и Skougnard (1965) показали, что клетки эпителиального прикрепления обновляются каждые 4—8 дней, т. е. значительно быстрее, чем клетки эпителия десны. Кутикулярный слой эмали богат нейтральными мукополисахаридами (Sicher, Toto, 1964) и содержит кератин (Сгап, 1972). Указанные выше данные свидетельствуют о наличии определенных регенераторных возможностей этого образования. Нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали может способствовать, а, возможно, и составляет начало образования патологического зубодесневого кармана.

Из пародонтального комплекса следует выделить ткани собственно периодонта, к которым относятся коллагеновые, эластические и окситалановые волокна, сосуды, нервы, элементы РЭС, лимфатические сосуды и клеточные элементы, обычные для соединительной ткани.

Периодонт — сложное анатомическое образование, располагающееся между корнем зуба и стенкой его лунки. Величина и форма этого образования непостоянны. Они могут меняться в зависимости от возраста и всевозможных патологических процессов, локализующихся как в органах полости рта, так и за его пределами.

Функции периодонта по удержанию зуба и перераспределению жевательного давления Sicher (1959), Kerebel (1965) связывают с характерными особенностями коллагеновых структур периодонта.

В средней трети периодонта имеется густое промежуточное сплетение из аргирофильных волокон; впрочем, его наличие в периодонте некоторые из исследователей оспаривают {Zwarych, Quigley, 1965, и др.). На наш взгляд, сегодня имеются все основания согласиться с мнением В. Г. Васильева (1973) и Т. В. Козловицер (1974), которые считают, что факт обнаружения упомянутого сплетения в молодом возрасте и его исчезновение после 20—25 лет связан с окончанием эволюции и дифференцировки структурных элементов периодонта. Именно поэтому различные виды ортодонтического лечения у взрослых и тем более перестройку прикуса при пародонтозе после 25 лет следует, по-видимому, считать недостаточно обоснованной и мало перспективной.

Клеточный состав периодонта представлен самыми разнообразными клетками: плазматические, тучные, фибробла-сты, гистиоциты, клетки вазогенного происхождения, элементы РЭС и т. д. Располагаются они по преимуществу в верхушечном отделе периодонта, вблизи кости и характеризуются высоким уровнем обменных процессов.

Кроме указанных клеток следует назвать эпителиальные остатки (островки Маляссе) —скопления эпителиальных клеток, рассеянные по периодонту. В их происхождении на сегодняшний день не все ясно. Большинство исследователей относят их к остаткам зубообразовательного эпителия. Эти образования длительное время могут находиться в периодоите, ничем себя не проявляя. И только под действием каких-либо причин (раздражение, влияние токсинов бактерий и т. д.) они могут стать источником различных образований — эпителиальных гранулем, кист и т. д.



В структурных элементах периодонта выявляются такие ферменты окислительно-восстановительного цикла как сукциндегидрогеназа, лактатдегидрогеназа, НАД- и НАДФ-диафоразы, глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа, а также энзимы из группы гидролаз фосфатазы, коллагеназа и т. д. Причем наибольшей активностью отличаются клеточные ферменты, локализующиеся вблизи цемента и кости в период гисто-функциональной перестройки периодонта и при развитии в этой области патологического процесса (Козловицер Т. В., 1974).

Рассматривая строение периодонта, следует обратить внимание на его некоторые особенности. Ткани периодонта вследствие хорошей васкуляризации и иннервации при различных воздействиях быстро адаптируются и восстанавливают нарушенное равновесие с внешней средой, что несомненно положительным образом отражается на темпах обратного развития патологических процессов.

В то же время именно в периодоите воспалительные процессы имеют склонность затягиваться и протекать энергически. Кроме того, известно, что даже незначительное повреждение сосудов этой области вызывает длительное кровотечение, а ранение нервного ствола может привести к стойкой и тяжелой невралгии.

Кость межзубной перегородки состоит из компактного костного вещества, образующего кортикальную пластинку, которая состоит из костных пластинок, циркулярно охватывающих сосудистые каналы; эти системы называются остео-нами. Компактная кость края альвеолы пронизана многочисленными отверстиями, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Под кортикальной пластинкой находится губчатая кость, в промежутках между балками которой располагается желтый костный мозг.

В костной ткани альвеолярных отростков челюстей гисто-химически выявляются нейтральные и кислые мукополисаха-риды, которые обнаруживаются, в основном, вокруг сосудистых каналов остеонов в участках с признаками перестройки кости. Активность кислой и щелочной фосфатаз определяется в молодом возрасте в надкостнице, вокруг сосудистых каналов остеонов, в остеобластах.

На рентгенограммах кортикальная пластинка кости выглядит в виде четко очерченной полосы по краю альвеолы, губчатая кость имеет петлистую структуру.

Известно, что в лунке зуба постоянно идут процессы физиологической резорбции и аппозиции кости, которые находятся в зависимости от функциональной нагрузки зуба. Если, к примеру, удален один из зубов, то его антагонист начинает выдвигаться именно вследствие превалирования процесса аппозиции. Наоборот, при преобразовании процесса резорбции (перегрузка) может появиться подвижность зуба.